Примечание по протоколу SOAP - SOAP note

SOAP примечание (аббревиатура для субъективного , объективных , оценок , и плана ) представляет собой метод документации , используемые поставщиками медицинских выписывать заметки на пациенте диаграмму «s, наряду с другими распространенными форматами, такие как прием нота . Документирование встреч с пациентами в медицинской карте является неотъемлемой частью рабочего процесса, начиная с записи на прием, регистрации пациента и осмотра, документирования заметок, выписки из больницы, изменения расписания и выставления медицинских счетов . Кроме того, он служит общей когнитивной структурой, которой врачи должны следовать при оценке своих пациентов.

Заметка SOAP возникла из проблемно-ориентированной медицинской карты (POMR), разработанной почти 50 лет назад доктором медицины Лоуренсом Виидом . Первоначально он был разработан для врачей, чтобы позволить им высокоорганизованно подходить к сложным пациентам с множеством проблем. Сегодня он широко используется в качестве инструмента связи между междисциплинарными поставщиками медицинских услуг как способ документировать состояние пациента.

Заметки SOAP обычно встречаются в электронных медицинских записях (EMR) и используются провайдерами различного уровня подготовки. Как правило, примечания SOAP используются в качестве шаблона для указания информации, которую врачи добавляют в EMR пациента. Поставщики догоспитальной помощи, например техники скорой медицинской помощи, могут использовать тот же формат для передачи информации о пациенте врачам отделения неотложной помощи . Благодаря своим ясным целям, записка SOAP предоставляет врачам способ стандартизировать организацию информации о пациенте, чтобы уменьшить путаницу, когда пациентов осматривают различные специалисты в области здравоохранения. Многие поставщики медицинских услуг, от врачей до специалистов по поведенческой медицине и ветеринаров, используют формат заметок SOAP для первого посещения пациента и для отслеживания прогресса во время последующего лечения.

Составные части

Примечание SOAP состоит из четырех компонентов: «Субъективность», «Цель», «Оценка» и «План». Длина и фокус каждого компонента примечания SOAP варьируются в зависимости от специализации; например, хирургическая записка SOAP, вероятно, будет намного короче, чем медицинская записка SOAP, и будет сосредоточена на вопросах, связанных с послеоперационным статусом.

Субъективная составляющая

Главный Жалоба (CC)

Основная жалоба пациента , или CC, представляет собой очень краткое заявление пациента (цитируется) относительно цели визита в офис или госпитализации. Может быть несколько СС, но определение наиболее значимой из них жизненно важно для постановки правильного диагноза.

История настоящего заболевания (HPI)

Врач должен составить анамнез настоящего заболевания или HPI CC. Он описывает текущее состояние пациента в повествовательной форме с момента появления первоначального признака / симптома до настоящего времени. Он начинается с определения возраста, пола и причины визита пациента, а затем записывается история и состояние пережитых симптомов. Вся информация, относящаяся к субъективной информации, передается поставщику медицинских услуг пациентом или его / ее представителем.

Мнемоника ниже относится к информации, которую врач должен получить перед тем, как обращаться к «старым картам» или «старым тележкам» пациента.

  • O nПравильно установите
    • "Когда началось CC?"
  • L ocation
    • "Где находится ЦК?"
  • D гурирование
    • "Как долго идет CC?"
  • CH персонаж
    • "Можете ли вы описать CC, который вы испытываете?"
  • Lleviating / A ggravating факторы
    • "Что делает CC лучше и хуже?"
  • R adiation
    • "ЦК двигается или остается на одном месте?"
  • Т emporal модели
    • «Есть ли определенное время суток, когда CC лучше или хуже?»
  • S everity
    • «Как бы вы оценили CC по шкале от 1 до 10 (10 - самая сильная боль, которую вы испытали)?»

Варианты этой мнемоники включают OPQRST , SOCRATES и LOCQSMAT (описаны здесь):

  • L ocation
  • O nПравильно установите (при запуске травмы и механизм травмы, если это применимо)
  • С hronology (лучше или хуже , так как начало, эпизодическими, переменная, константа и т.д.)
  • Q uality (острый, тупой, и т.д.)
  • S everity ( как правило, оценка боли)
  • M факторы odifying (то , что усугубляет / уменьшают симптомы-мероприятие, позы, наркотики и т.д.)
  • А опо лни тельная симптомы (не / связанные или существенные симптомы основной жалобы)
  • Т reatment (имеет пациент видел другой поставщик для этого симптома?)

Последующие визиты по той же проблеме кратко описывают HPI, включая соответствующие тесты и результаты, направления, лечение, исходы и последующие наблюдения.

История

Записывается соответствующий медицинский анамнез, хирургический анамнез (с указанием года и хирурга, если возможно), семейный и социальный анамнез. В социальном анамнезе можно использовать аббревиатуру HEADSS (дом / окружающая среда, образование / занятость / питание, занятия, наркотики, сексуальность и самоубийство / депрессия), в котором содержится такая информация, как курение / наркотики / алкоголь / употребление кофеина и уровень физической активности. Другая информация включает в себя текущие лекарства (название, доза, маршрут и частота) и аллергии. Другой аббревиатурой является SAMPLE , которая является одним из способов получения информации об истории болезни от пациента.

Обзор систем (ROS)

Все другие уместные положительные и отрицательные симптомы могут быть собраны в ходе интервью с обзором систем (ROS).

Объективный компонент

Раздел объективных данных протокола SOAP включает информацию, которую поставщик медицинских услуг наблюдает или оценивает на основе текущего представления пациента, например:

  • Показатели жизнедеятельности часто уже включены в таблицу. Однако это также важный компонент примечания SOAP. Основные показатели и измерения, например вес.
  • Результаты физикальных обследований , включая основные системы сердца и дыхания, пораженные системы, возможное вовлечение других систем, соответствующие нормальные данные и отклонения. Следует включить следующие области:
    • Физическое представление
    • Характеристика дискомфорта или боли
    • Психологический статус
  • Результаты лабораторных и других диагностических исследований уже завершены.

Компонент оценки

Медицинский диагноз с целью посещения врача в указанную дату написанной записки представляет собой краткое изложение пациента с основными симптомами / диагнозом, включая дифференциальный диагноз , список других возможных диагнозов, обычно в порядке от наиболее вероятного до наименее вероятного. . Оценка также будет включать возможную и вероятную этиологию проблемы пациента. Это прогресс пациента с момента последнего посещения и общий прогресс в достижении цели пациента с точки зрения врача. В записке SOAP фармацевта при оценке будет определена вероятная проблема, связанная с наркотиками / вызванная лекарством, и ее причины / доказательства. Это будет включать этиологию и факторы риска, оценку потребности в терапии, текущую терапию и варианты терапии. При использовании в проблемно-ориентированной медицинской карте (POMR) соответствующие номера проблем или заголовки включаются в оценку в качестве подзаголовков.

Компонент плана

План - это то, что поставщик медицинских услуг будет делать для решения проблем пациента, например, заказывать дополнительные лаборатории, радиологические исследования, направления к специалистам, выполненные процедуры, выданные лекарства и обучение. План также будет включать в себя цели терапии и параметры мониторинга лекарственного средства и состояния болезни для конкретного пациента. Это должно касаться каждого пункта дифференциальной диагностики. Для пациентов, у которых есть несколько проблем со здоровьем, которые рассматриваются в примечании SOAP, для каждой проблемы разрабатывается план, который нумеруется соответственно в зависимости от серьезности и срочности лечения. Как правило, здесь указывается, что обсуждалось или советовалось с пациентом, а также время для дальнейшего рассмотрения или наблюдения.

Часто разделы «Оценка» и «План» сгруппированы вместе.

Пример

Ниже приводится очень грубый пример пациента, которого обследуют после аппендэктомии. Этот пример напоминает хирургическую записку SOAP; медицинские записи имеют тенденцию быть более подробными, особенно в субъективных и объективных разделах.

Хирургическая служба, доктор Джонс
S: Больше нет боли в груди или одышки. «Чувствую себя лучше сегодня». Пациент сообщает о головной боли .
О: Афебрилитет, Ч 84, Р 16, ВР 130/82. Нет острых ощущений.
Шея без JVD, легкие чистые
Cor RRR
Абд Боул звучит как настоящее, мягкая нежность RLQ, меньше, чем вчера. Раны выглядят чистыми.
Ext без отеков
А: Пациент, мужчина 37 лет, находится на 2-е сутки после операции по поводу лапароскопической аппендэктомии . Выздоравливает хорошо.
П: Предварительная диета. Продолжайте следить за лабораториями. Амбулаторное наблюдение в кардиологе в течение трех дней после выписки для проведения стресс-тестирования. Завтра утром готовься к выписке домой.

Сам план включает в себя различные составляющие:

  • Диагностический компонент: продолжить наблюдение за лабораториями
  • Лечебный компонент: предварительная диета.
  • Направления: наблюдение в кардиологе в течение трех дней после выписки для проведения стресс-тестирования в амбулаторных условиях.
  • Компонент обучения пациентов: все идет хорошо
  • Компонент обезвреживания: выписка утром домой.

использованная литература

дальнейшее чтение

  • Бэрд, Брайан Н. (2014) [1996]. «Клинические записи, записи о лечении и истории болезни». Справочник по стажировкам, практическим занятиям и трудоустройству на местах: руководство для вспомогательных профессий (7-е изд.). Бостон: Pearson PLC . С. 95–112. ISBN   9780205959655 . OCLC   836261561 .
  • Кэмерон, Сьюзен; Черепаха-Песня, Имани (лето 2002 г.). «Учимся писать заметки о случаях в формате SOAP». Журнал консультирования и развития . 80 (3): 286–292. DOI : 10.1002 / j.1556-6678.2002.tb00193.x .
  • Ходжес, Шеннон (2016) [2011]. «Клинические записи и документация в картах консультирования». Практикум по консультированию и руководство по стажировке: ресурс для аспирантов-консультантов (2-е изд.). Издательство Springer . С. 89–114. ISBN   9780826128430 . OCLC   915153123 .
  • Инграм, Барбара Лихнер (2012) [2006]. Формулировки клинических случаев: согласование интегративного плана лечения с клиентом (2-е изд.). Хобокен, Нью-Джерси: Джон Уайли и сыновья . п.  6 . ISBN   9781118038222 . OCLC   723035074 . В этой книге термин « гипотеза» (или раздел отчета « Гипотезы» ) будет заменять термин « оценка» , в результате чего получится аббревиатура SOHP. Этот акроним можно произносить как «мыло», но он напоминает нам, что мы будем формулировать клинические гипотезы вместо того, чтобы вставлять простую диагностическую метку.
  • Кеттенбах, Джиндж; Шломер, Сара Л. (2016) [1990]. Написание заметок для пациента / клиента: обеспечение точности документации (5-е изд.). Компания FA Davis . ISBN   9780803638204 . OCLC   934020211 .
  • Самес, Карен М. (2015) [2005]. «SOAP и другие методы документирования текущего вмешательства». Документирование практики трудотерапии (3-е изд.). Бостон: Pearson PLC . С. 171–197. ISBN   9780133110494 . OCLC   858914392 .
  • Виид, Лоуренс Л. (июнь 1964 г.). «Медицинские карты, уход за пациентами и медицинское образование». Ирландский журнал медицинских наук . 39 (6): 271–282. DOI : 10.1007 / BF02945791 . PMID   14160426 . S2CID   44816809 . (требуется подписка)