Note SAVON - SOAP note

La note SOAP (acronyme de subjectif , objectif , évaluation et plan ) est une méthode de documentation utilisée par les prestataires de soins de santé pour rédiger des notes dans le dossier d' un patient , ainsi que d'autres formats courants, tels que la note d'admission . La documentation des rencontres avec les patients dans le dossier médical fait partie intégrante du flux de travail de la pratique, à commencer par la prise de rendez-vous, l'enregistrement et l'examen des patients, la documentation des notes, le départ, le rééchelonnement et la facturation médicale . De plus, il sert de cadre cognitif général que les médecins doivent suivre lorsqu'ils évaluent leurs patients.

La note SOAP provient du dossier médical axé sur les problèmes (POMR), développé il y a près de 50 ans par Lawrence Weed , MD. Il a été initialement développé pour les médecins afin de leur permettre d'aborder des patients complexes présentant de multiples problèmes de manière très organisée. Aujourd'hui, il est largement adopté comme outil de communication entre les prestataires de soins interdisciplinaires comme moyen de documenter les progrès d'un patient.

Les notes SOAP se trouvent généralement dans les dossiers médicaux électroniques (DME) et sont utilisées par des fournisseurs de divers horizons. En général, les notes SOAP sont utilisées comme modèle pour guider les informations que les médecins ajoutent au DME d'un patient. Les prestataires de soins préhospitaliers tels que les techniciens médicaux d'urgence peuvent utiliser le même format pour communiquer les informations sur les patients aux cliniciens des services d'urgence . En raison de ses objectifs clairs, la note SOAP fournit aux médecins un moyen de standardiser l'organisation des informations d'un patient afin de réduire la confusion lorsque les patients sont vus par divers membres des professionnels de la santé. De nombreux prestataires de soins de santé, allant des médecins aux professionnels de la santé comportementale en passant par les vétérinaires, utilisent le format de note SOAP pour la visite initiale de leur patient et pour suivre les progrès pendant les soins de suivi.

Composants

Les quatre composants d'une note SOAP sont subjectif, objectif, évaluation et plan. La longueur et la focalisation de chaque composant d'une note SOAP varient en fonction de la spécialité; par exemple, une note SOAP chirurgicale sera probablement beaucoup plus brève qu'une note SOAP médicale et se concentrera sur les questions liées à l'état post-chirurgical.

Composante subjective

Plainte principale (CC)

La plainte principale du patient , ou CC, est une très brève déclaration du patient (citée) quant au but de la visite au cabinet ou de l'hospitalisation. Il peut y avoir plusieurs CC, mais l'identification du plus important est essentiel pour poser un diagnostic correct.

Histoire de la maladie actuelle (HPI)

Le médecin prendra une histoire de la maladie actuelle , ou HPI, du CC. Cela décrit l'état actuel du patient sous forme narrative, du moment du signe / symptôme initial au présent. Cela commence par l'âge, le sexe et la raison de la visite du patient, puis l'historique et l'état des symptômes ressentis sont enregistrés. Toutes les informations relatives aux informations subjectives sont communiquées au prestataire de soins par le patient ou son représentant.

Le mnémonique ci-dessous fait référence aux informations qu'un médecin doit obtenir avant de se référer aux «anciens dossiers» ou aux «vieux chariots» du patient.

  • O nset
    • "Quand le CC a-t-il commencé?"
  • L ocation
    • "Où se trouve le CC?"
  • D uration
    • "Depuis combien de temps le CC dure-t-il?"
  • CH aracter
    • "Pouvez-vous décrire le CC que vous rencontrez?"
  • A lleviating / A facteurs ggravating
    • "Qu'est-ce qui rend le CC meilleur et pire?"
  • R adiation
    • "Est-ce que le CC bouge ou reste au même endroit?"
  • Modèle T emporal
    • "Y a-t-il un moment particulier de la journée où le CC est meilleur ou pire?"
  • S everity
    • "Sur une échelle de 1 à 10 (10 étant la pire douleur que vous ayez ressentie), comment évalueriez-vous le CC?"

Les variantes de ce mnémonique incluent OPQRST , SOCRATES et LOCQSMAT (décrites ici):

  • L ocation
  • O nset (quand la blessure a commencé et mécanisme de la blessure - le cas échéant)
  • C hronologie (meilleure ou pire depuis le début, épisodique, variable, constante, etc.)
  • Q ualité (forte, terne, etc.)
  • S everity (généralement une évaluation de la douleur)
  • M facteurs de odifying (ce qui aggrave / réduit les symptômes activités, postures, médicaments, etc.)
  • Un des symptômes COMPLEMENTAIRES (un / ou liés à des symptômes importants à la plainte en chef)
  • T raitement (le patient a vu un autre fournisseur pour ce symptôme?)

Les visites ultérieures pour le même problème résument brièvement l'IPH, y compris les tests et les résultats pertinents, les références, les traitements, les résultats et les suivis.

L'histoire

Les antécédents médicaux pertinents, les antécédents chirurgicaux (avec l'année et le chirurgien si possible), les antécédents familiaux et les antécédents sociaux sont enregistrés. L'histoire sociale peut utiliser l'acronyme HEADSS (domicile / environnement, éducation / emploi / alimentation, activités, drogues, sexualité et suicide / dépression), qui donne des informations telles que le tabagisme / la consommation de drogues / d'alcool / de caféine et le niveau d'activité physique. Les autres informations comprennent les médicaments actuels (nom, dose, voie et à quelle fréquence) et les allergies. Un autre acronyme est SAMPLE , qui est une méthode pour obtenir ces informations historiques d'un patient.

Examen des systèmes (ROS)

Tous les autres symptômes positifs et négatifs pertinents peuvent être compilés dans le cadre d'un entretien d'examen des systèmes (ROS).

Composante objectif

La section objectif du SOAP comprend des informations que le fournisseur de soins de santé observe ou mesure à partir de la présentation actuelle du patient, telles que:

  • Les signes vitaux sont souvent déjà inclus dans le tableau. Cependant, il s'agit également d'un élément important de la note SOAP. Signes vitaux et mesures, comme le poids.
  • Résultats des examens physiques , y compris les systèmes de base cardiaque et respiratoire, les systèmes affectés, l'implication possible d'autres systèmes, les résultats normaux pertinents et les anomalies. Les domaines suivants doivent être inclus:
    • Présentation physique
    • Caractérisation de l'inconfort ou de la douleur
    • Statut psychologique
  • Résultats des tests de laboratoire et autres tests diagnostiques déjà terminés.

Composante d'évaluation

Un diagnostic médical aux fins de la visite médicale à la date donnée de la note écrite est un résumé rapide du patient présentant les principaux symptômes / diagnostic, y compris un diagnostic différentiel , une liste d'autres diagnostics possibles généralement dans l'ordre du plus probable au moins probable . L'évaluation comprendra également les étiologies possibles et probables du problème du patient. Il s'agit du progrès du patient depuis la dernière visite et du progrès global vers l'objectif du patient du point de vue du médecin. Dans la note SOAP d'un pharmacien, l'évaluation identifiera ce que le problème lié / induit par le médicament est susceptible d'être et le raisonnement / les preuves qui le sous-tendent. Cela comprendra l'étiologie et les facteurs de risque, les évaluations du besoin de thérapie, la thérapie actuelle et les options thérapeutiques. Lorsqu'ils sont utilisés dans un dossier médical axé sur les problèmes (POMR), les numéros de problème ou les en-têtes pertinents sont inclus en tant que sous-titres dans l'évaluation.

Composant du plan

Le plan est ce que le fournisseur de soins de santé fera pour traiter les préoccupations du patient - comme la commande de laboratoires supplémentaires, les examens radiologiques, les références données, les procédures effectuées, les médicaments administrés et l'éducation fournie. Le plan comprendra également des objectifs de traitement et des paramètres de surveillance des médicaments et de l'état de la maladie spécifiques au patient. Cela devrait aborder chaque élément du diagnostic différentiel. Pour les patients qui ont plusieurs problèmes de santé traités dans la note SOAP, un plan est élaboré pour chaque problème et est numéroté en conséquence en fonction de la gravité et de l'urgence du traitement. Une note de ce qui a été discuté ou conseillé avec le patient ainsi que les délais pour un examen plus approfondi ou un suivi sont généralement inclus.

Souvent, les sections Évaluation et Plan sont regroupées.

Un exemple

Un exemple très approximatif suit pour un patient en cours d'examen suite à une appendicectomie. Cet exemple ressemble à une note SOAP chirurgicale; les notes médicales ont tendance à être plus détaillées, en particulier dans les sections subjectives et objectives.

Service de chirurgie, Dr Jones
S: Plus de douleur thoracique ou d'essoufflement. "Je me sens mieux aujourd'hui." Le patient rapporte des maux de tête .
O: Afebrile, P 84, R 16, BP 130/82. Pas de détresse aiguë.
Cou sans JVD, poumons clairs
Cor RRR
Abd Bowel semble présent, douce tendresse RLQ, moins qu'hier. Les blessures semblent propres.
Ext sans œdème
UNE: Le patient est un homme de 37 ans au deuxième jour postopératoire pour une appendicectomie laparoscopique . Récupération bien.
P: Avancez le régime. Continuez à surveiller les laboratoires. Suivi avec cardiologie dans les trois jours suivant la sortie pour des tests de stress en ambulatoire. Préparez-vous à quitter la maison demain matin.

Le plan lui-même comprend divers éléments:

  • Composant de diagnostic: continuer à surveiller les laboratoires
  • Composante thérapeutique: régime avancé
  • Références: suivi avec Cardiologie dans les trois jours suivant la sortie pour des tests de stress en ambulatoire.
  • Volet éducation des patients: qui progresse bien
  • Élément de disposition: retour à la maison le matin

Références

Lectures complémentaires