Notă SOAP - SOAP note

Nota SOAP (un acronim pentru subiectiv , obiectiv , evaluare și plan ) este o metodă de documentare utilizată de furnizorii de asistență medicală pentru a scrie note în diagrama unui pacient , împreună cu alte formate comune, cum ar fi nota de admitere . Documentarea întâlnirilor cu pacienții din fișa medicală este o parte integrantă a fluxului de lucru al practicii, începând cu programarea programărilor, check-inul și examinarea pacientului, documentarea notelor, check-out-ul, reprogramarea și facturarea medicală . În plus, servește drept cadru cognitiv general pe care medicii trebuie să îl urmeze în timp ce își evaluează pacienții.

Nota SOAP provine din dosarul medical orientat pe probleme (POMR), dezvoltat acum aproape 50 de ani de către medicul Lawrence Weed . Acesta a fost inițial dezvoltat pentru ca medicii să le permită să abordeze pacienți complecși cu probleme multiple într-un mod foarte organizat. Astăzi, este adoptat pe scară largă ca instrument de comunicare între furnizorii de servicii medicale interdisciplinare ca o modalitate de a documenta progresul unui pacient.

Notele SOAP se găsesc în mod obișnuit în fișele medicale electronice (EMR) și sunt utilizate de furnizorii de diferite medii. În general, notele SOAP sunt utilizate ca șablon pentru a ghida informațiile pe care medicii le adaugă la EMR-ul unui pacient. Furnizorii de îngrijire pre-spitalicească, cum ar fi tehnicienii medicali de urgență, pot utiliza același format pentru a comunica informațiile pacienților către clinicienii din departamentul de urgență . Datorită obiectivelor sale clare, nota SOAP oferă medicilor o modalitate de a standardiza organizarea informațiilor pacientului pentru a reduce confuzia atunci când pacienții sunt văzuți de diverși membri ai profesioniștilor din domeniul sănătății. Mulți furnizori de asistență medicală, de la medici la profesioniști din domeniul sănătății comportamentale, până la medici veterinari, utilizează formatul de notă SOAP pentru vizita inițială a pacientului și pentru a monitoriza progresul în timpul îngrijirii de urmărire.

Componente

Cele patru componente ale unei note SOAP sunt Subiectiv, Obiectiv, Evaluare și Plan. Lungimea și focalizarea fiecărei componente a unei note SOAP variază în funcție de specialitate; de exemplu, o notă SOAP chirurgicală va fi mult mai scurtă decât o notă SOAP medicală și se va concentra asupra problemelor legate de starea post-chirurgicală.

Componenta subiectiva

Plângere principală (CC)

Plângerea principală a pacientului , sau CC, este o declarație foarte scurtă a pacientului (citată) cu privire la scopul vizitei la cabinet sau la spitalizare. Pot exista mai multe CC, dar identificarea celui mai semnificativ este vitală pentru a face un diagnostic adecvat.

Istoria bolilor prezente (HPI)

Medicul va lua un istoric al bolii prezente , sau HPI, a CC. Aceasta descrie starea actuală a pacientului sub formă narativă, de la momentul semnului / simptomului inițial până în prezent. Începe cu vârsta, sexul și motivul vizitei pacientului, apoi se înregistrează istoricul și starea simptomelor experimentate. Toate informațiile referitoare la informațiile subiective sunt comunicate furnizorului de asistență medicală de către pacient sau reprezentantul acestuia.

Mnemonica de mai jos se referă la informațiile pe care un medic ar trebui să le obțină înainte de a se referi la „diagrame vechi” sau „căruțe vechi” ale pacientului.

  • O nset
    • - Când a început CC?
  • L ocație
    • "Unde este localizat CC?"
  • D urarea
    • "De cât timp merge CC?"
  • CH aracter
    • "Puteți descrie CC-ul pe care îl experimentați?"
  • Un factor de realizare / un factor de agravare
    • "Ce face CC mai bun și mai rău?"
  • R adiație
    • "CC se mișcă sau rămâne într-un singur loc?"
  • T model emporal
    • "Există un anumit moment al zilei când CC este mai bun sau mai rău?"
  • S eternitate
    • "Pe o scară de la 1 la 10 (10 fiind cea mai gravă durere pe care ați experimentat-o), cum ați evalua CC?"

Variantele acestui mnemonic includ OPQRST , SOCRATES și LOCQSMAT (prezentate aici):

  • L ocație
  • O nset (când a început rănirea și mecanismul rănirii - dacă este cazul)
  • C cronologie (mai bună sau mai rea de la debut, episodică, variabilă, constantă etc.)
  • Q uality (ascuțite, monotone, etc.)
  • S eternitate (de obicei, o evaluare a durerii)
  • M factori odifying (ceea ce agravează / reduce simptomele-activitati, posturi, droguri, etc.)
  • Un simptome NFORMAțII (ONU / simptome semnificative legate sau la plângerea șef)
  • T reatment (are pacientul văzut un alt furnizor pentru acest simptom?)

Vizitele ulterioare pentru aceeași problemă rezumă pe scurt HPI, inclusiv testele și rezultatele pertinente, recomandările, tratamentele, rezultatele și urmăririle.

Istorie

Se înregistrează istoricul medical pertinent, istoricul chirurgical (cu anul și chirurgul dacă este posibil), istoricul familial și istoricul social. Istoria socială poate folosi acronimul HEADSS (acasă / mediu, educație / angajare / alimentație, activități, droguri, sexualitate și sinucidere / depresie), care oferă informații precum consumul de fumat / droguri / alcool / cofeină și nivelul de activitate fizică. Alte informații includ medicamentele actuale (numele, doza, ruta și frecvența) și alergiile. Un alt acronim este SAMPLE , care este o metodă de a obține aceste informații istorice de la un pacient.

Revizuirea sistemelor (ROS)

Toate celelalte simptome pertinente pozitive și negative pot fi compilate în cadrul unui interviu de revizuire a sistemelor (ROS).

Componenta obiectivă

Secțiunea obiectivă a SOAP include informații pe care furnizorul de asistență medicală le observă sau le măsoară din prezentarea curentă a pacientului, cum ar fi:

  • Semnele vitale sunt adesea incluse deja în grafic. Cu toate acestea, este și o componentă importantă a notei SOAP. Semne și măsurători vitale, cum ar fi greutatea.
  • Rezultatele examinărilor fizice , inclusiv sistemele de bază cardiace și respiratorii, sistemele afectate, posibila implicare a altor sisteme, constatările normale pertinente și anomaliile. Ar trebui incluse următoarele zone:
    • Prezentare fizică
    • Caracterizarea disconfortului sau durerii
    • Starea psihologică
  • Rezultatele testelor de laborator și alte teste de diagnostic deja finalizate.

Componenta de evaluare

Un diagnostic medical în scopul vizitei medicale la data dată a notei scrise este un rezumat rapid al pacientului cu principalele simptome / diagnostic, inclusiv un diagnostic diferențial , o listă cu alte diagnostice posibile, de obicei în ordinea celor mai probabile sau mai puțin probabile. . Evaluarea va include, de asemenea, etiologii posibile și probabile ale problemei pacientului. Este progresul pacientului de la ultima vizită și progresul general către obiectivul pacientului din perspectiva medicului. În nota SOAP a unui farmacist, evaluarea va identifica care este probabil problema legată / indusă de medicament și raționamentul / dovezile din spatele acesteia. Aceasta va include etiologie și factori de risc, evaluări ale necesității terapiei, terapiei actuale și opțiunilor de terapie. Atunci când sunt utilizate într-o evidență medicală orientată spre probleme (POMR), numerele relevante ale problemelor sau rubricile sunt incluse ca subpoziții în evaluare.

Componenta planului

Planul este ceea ce va face furnizorul de servicii medicale pentru a trata preocupările pacientului - cum ar fi comandarea unor laboratoare suplimentare, lucrări radiologice, recomandări date, proceduri efectuate, medicamente date și educație oferită. Planul va include, de asemenea, obiectivele terapiei și parametrii de monitorizare a medicamentului și a stării bolii specifice pacienților. Aceasta ar trebui să abordeze fiecare element al diagnosticului diferențial. Pentru pacienții care au mai multe probleme de sănătate care sunt abordate în nota SOAP, este elaborat un plan pentru fiecare problemă și este numerotat în funcție de severitate și urgență pentru terapie. În general sunt incluse o notă a ceea ce a fost discutat sau sfătuit cu pacientul, precum și momentele pentru revizuire ulterioară sau urmărire.

Adesea secțiunile Evaluare și Plan sunt grupate împreună.

Un exemplu

Urmează un exemplu foarte dur pentru un pacient care este examinat în urma unei apendicectomii. Acest exemplu seamănă cu o notă SOAP chirurgicală; notele medicale tind să fie mai detaliate, mai ales în secțiunile subiective și obiective.

Serviciul de chirurgie, Dr. Jones
S: Nu mai există durere toracică sau dificultăți de respirație. „Mă simt mai bine astăzi”. Pacientul raportează dureri de cap .
O: Afebrile, P 84, R 16, BP 130/82. Fără suferință acută.
Gât fără JVD, plămânii limpezi
Cor RRR
Abd Bowel sună prezent, ușoară sensibilitate RLQ, mai puțin decât ieri. Rănile arată curate.
Ext fără edem
A: Pacientul este un bărbat de 37 de ani în ziua 2 postoperatorie pentru apendicectomie laparoscopică . Recuperându-mă bine.
P: Dieta avansată. Continuați să monitorizați laboratoarele. Urmăriți cu Cardiologie în termen de trei zile de la externare pentru testarea stresului ca ambulator. Pregătește-te pentru externare mâine dimineață

Planul în sine include diferite componente:

  • Componenta de diagnostic: continuați să monitorizați laboratoarele
  • Componenta terapeutică: dieta avansată
  • Recomandări: urmați Cardiologia în termen de trei zile de la externare pentru testarea stresului ca ambulator.
  • Componenta educației pacientului: aceasta progresează bine
  • Componenta de eliminare: deversare acasă dimineața

Referințe

Lecturi suplimentare