Nota SOAP - SOAP note

A nota SOAP (um acrônimo para subjetivo , objetivo , avaliação e plano ) é um método de documentação empregado por profissionais de saúde para escrever notas em um prontuário do paciente , junto com outros formatos comuns, como a nota de admissão . Documentar os encontros do paciente no prontuário médico é parte integrante do fluxo de trabalho da prática, começando com o agendamento de consultas, check-in e exame do paciente, documentação de anotações, check-out, reprogramação e faturamento médico . Além disso, serve como uma estrutura cognitiva geral para os médicos seguirem enquanto avaliam seus pacientes.

A nota SOAP originou -se do registro médico orientado para o problema (POMR), desenvolvido há quase 50 anos por Lawrence Weed , MD. Ele foi inicialmente desenvolvido para os médicos para permitir que eles abordassem pacientes complexos com vários problemas de uma forma altamente organizada. Hoje, é amplamente adotado como uma ferramenta de comunicação entre prestadores de cuidados de saúde interdisciplinares como uma forma de documentar o progresso do paciente.

As notas SOAP são comumente encontradas em registros médicos eletrônicos (EMR) e são usadas por provedores de várias origens. Geralmente, as notas SOAP são usadas como um modelo para orientar as informações que os médicos adicionam ao EMR do paciente. Os prestadores de cuidados pré-hospitalares, como técnicos de emergência médica, podem usar o mesmo formato para comunicar as informações do paciente aos médicos do departamento de emergência . Devido a seus objetivos claros, a nota SOAP fornece aos médicos uma maneira de padronizar a organização das informações de um paciente para reduzir a confusão quando os pacientes são atendidos por vários membros de profissionais de saúde. Muitos profissionais de saúde, de médicos a profissionais de saúde comportamental e veterinários, usam o formato de nota SOAP para a visita inicial do paciente e para monitorar o progresso durante o acompanhamento.

Componentes

Os quatro componentes de uma nota SOAP são Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. A duração e o foco de cada componente de uma nota SOAP variam dependendo da especialidade; por exemplo, uma nota de SOAP cirúrgica provavelmente será muito mais breve do que uma nota de SOAP médico e se concentrará em questões relacionadas ao status pós-cirúrgico.

Componente subjetivo

Reclamação principal (CC)

A queixa principal do paciente , ou CC, é uma breve declaração do paciente (citada) quanto ao propósito da visita ao consultório ou hospitalização. Pode haver vários CCs, mas identificar o mais significativo é vital para fazer um diagnóstico adequado.

História da doença atual (HPI)

O médico fará um histórico da doença atual , ou HPI, do CC. Descreve a condição atual do paciente de forma narrativa, desde o momento do sinal / sintoma inicial até o presente. Ele começa com a idade, sexo e motivo da visita do paciente e, em seguida, a história e o estado dos sintomas experimentados são registrados. Todas as informações relativas a informações subjetivas são comunicadas ao profissional de saúde pelo paciente ou seu representante.

O mnemônico abaixo se refere às informações que um médico deve obter antes de consultar os "prontuários antigos" ou "carrinhos antigos" do paciente.

  • O nset
    • "Quando o CC começou?"
  • L ocation
    • "Onde está localizado o CC?"
  • D uração
    • "Há quanto tempo o CC está trabalhando?"
  • CH aracter
    • "Você pode descrever o CC que está experimentando?"
  • Um lleviating / A factores ggravating
    • "O que torna o CC melhor e pior?"
  • R adiação
    • "O CC se move ou permanece em um ponto?"
  • T padrão emporal
    • "Há uma hora específica do dia em que o CC é melhor ou pior?"
  • S everidade
    • "Em uma escala de 1 a 10 (10 sendo a pior dor que você experimentou), como você classificaria o CC?"

As variantes neste mnemônico incluem OPQRST , SOCRATES e LOCQSMAT (descrito aqui):

  • L ocation
  • O nset (quando a lesão começou e mecanismo de lesão - se aplicável)
  • C hronology (melhor ou pior desde o início, episódica, variável, constante, etc.)
  • Q ualidade (afiada, maçante, etc.)
  • S everity (geralmente uma classificação dor)
  • M factores odifying (o que agrava / reduz os sintomas-actividades, posturas, fármacos, etc.)
  • A sintomas ADICIONAIS (un / sintomas significativos relacionados ou para a queixa principal)
  • T ratamento (tem o paciente visto outro provedor para este sintoma?)

As visitas subsequentes para o mesmo problema resumem brevemente o HPI, incluindo testes e resultados pertinentes, referências, tratamentos, resultados e acompanhamentos.

História

História médica pertinente, história cirúrgica (com ano e cirurgião, se possível), história familiar e história social são registradas. A história social pode usar a sigla HEADSS (casa / ambiente, educação / emprego / alimentação, atividades, drogas, sexualidade e suicídio / depressão), que fornece informações como uso de fumo / drogas / álcool / cafeína e nível de atividade física. Outras informações incluem medicamentos atuais (nome, dose, via e com que frequência) e alergias. Outra sigla é SAMPLE , que é um método de obter essas informações de histórico de um paciente.

Revisão de sistemas (ROS)

Todos os outros sintomas positivos e negativos pertinentes podem ser compilados em uma entrevista de revisão de sistemas (ROS).

Componente objetivo

A seção de objetivo do SOAP inclui informações que o provedor de saúde observa ou mede a partir da apresentação atual do paciente, como:

  • Os sinais vitais geralmente já estão incluídos no gráfico. No entanto, também é um componente importante da nota SOAP. Sinais vitais e medidas, como peso.
  • Achados de exames físicos , incluindo sistemas básicos de coração e respiratório, os sistemas afetados, possível envolvimento de outros sistemas, achados normais pertinentes e anormalidades. As seguintes áreas devem ser incluídas:
    • Apresentação física
    • Caracterização de desconforto ou dor
    • Estado psicológico
  • Resultados de laboratório e outros testes de diagnóstico já concluídos.

Componente de avaliação

Um diagnóstico médico para fins de consulta médica na data determinada da nota escrita é um rápido resumo do paciente com os principais sintomas / diagnóstico, incluindo um diagnóstico diferencial , uma lista de outros diagnósticos possíveis geralmente na ordem do mais provável para o menos provável . A avaliação também incluirá etiologias possíveis e prováveis ​​do problema do paciente. É o progresso do paciente desde a última visita e o progresso geral em direção ao objetivo do paciente da perspectiva do médico. Na nota SOAP de um farmacêutico, a avaliação identificará qual é o provável problema relacionado / induzido ao medicamento e o raciocínio / evidência por trás dele. Isso incluirá etiologia e fatores de risco, avaliações da necessidade de terapia, terapia atual e opções de terapia. Quando usados ​​em um prontuário médico orientado para o problema (POMR), os números ou títulos de problemas relevantes são incluídos como subtítulos na avaliação.

Componente de plano

O plano é o que o provedor de cuidados de saúde fará para tratar as preocupações do paciente - como solicitar outros laboratórios, exames radiológicos, encaminhamentos dados, procedimentos realizados, medicamentos administrados e educação fornecida. O plano também incluirá metas de terapia e parâmetros de monitoramento do estado da doença e medicamentos específicos do paciente. Isso deve abordar cada item do diagnóstico diferencial. Para pacientes com vários problemas de saúde que são abordados na nota SOAP, um plano é desenvolvido para cada problema e é numerado de acordo com a gravidade e urgência da terapia. Uma nota do que foi discutido ou aconselhado com o paciente, bem como os horários para revisão ou acompanhamento posterior, geralmente estão incluídos.

Freqüentemente, as seções Avaliação e Plano são agrupadas.

Um exemplo

Segue-se um exemplo muito aproximado de um paciente que está sendo examinado após uma apendicectomia. Este exemplo se assemelha a uma nota de SOAP cirúrgica; notas médicas tendem a ser mais detalhadas, especialmente nas seções subjetivas e objetivas.

Serviço de cirurgia, Dr. Jones
S: Não há mais dor no peito ou falta de ar. "Me sentindo melhor hoje." O paciente relata cefaleia .
O: Afebrile, P 84, R 16, BP 130/82. Sem sofrimento agudo.
Pescoço sem JVD, pulmões limpos
Cor RRR
Sons de abdômen presentes, sensibilidade leve no RLQ, menos do que ontem. As feridas parecem limpas.
Ext sem edema
UMA: O paciente é um homem de 37 anos no segundo dia de pós-operatório para apendicectomia laparoscópica . Se recuperando bem.
P: Dieta avançada. Continue a monitorar os laboratórios. Acompanhamento com cardiologia em até três dias após a alta para teste de estresse como paciente ambulatorial. Prepare-se para alta amanhã de manhã.

O plano em si inclui vários componentes:

  • Componente de diagnóstico: continue monitorando os laboratórios
  • Componente terapêutico: dieta avançada
  • Encaminhamentos: acompanhamento com Cardiologia em até três dias após a alta para teste de estresse como paciente ambulatorial.
  • Componente de educação do paciente: isso está progredindo bem
  • Componente de disposição: alta para casa pela manhã

Referências

Leitura adicional