Durchfall

Durchfall
Darmabschnitt entzündet durch Colitis , eine der Ursachen von Durchfall.
Spezialität	Gastroenterologie Infektologie
Symptome	Lockerer und häufiger Stuhlgang, Dehydration
Ursachen	Normalerweise Infektion ( viral , bakteriell , parasitär
Verhütung	Händewaschen, Rotavirus-Impfung, Stillen
Fallsterblichkeitsrate	Es kann nicht tödlich werden, es sei denn, Sie bekommen den Durchfall nicht raus.
ärztlicher Hinweis

Die Bristol-Skala wird verwendet, um Kot nach Aussehen und Konsistenz zu klassifizieren. Die Typen 5, 6 und 7 sind Durchfallstühle.

Durchfall – von altgriechisch διάρροια ( Durchfall ), und dies von διά ( Tag ) „durch“ und ῥέω ( Rheo ) „Strom“ oder „Fluss“ – sind breiige oder flüssige Stühle , deren Entleerung dreimal oder öfter am Tag erfolgt. Akuter Durchfall dauert in der Regel ein bis zwei Tage. Nach 2 Wochen gilt es als chronisch, obwohl die Symptome kommen und gehen können. Sie ist nicht durch Angstzustände begründet, sondern meist ein Zeichen einer chronischen Erkrankung. ​ „Nerven“ verursachen keinen Durchfall, nur selten und in sehr geringen Mengen. Auf der Bristol Stool Scale sind die Zahlen 5 bis 7 Arten von Durchfall.

Durchfall verursacht eine schlechte Aufnahme von Flüssigkeiten und Nährstoffen und kann von Bauchschmerzen , Fieber , Übelkeit , Erbrechen , Schwäche oder vermindertem Appetit begleitet sein . Zusätzlich zu dem großen Wasserverlust durch Stuhlgang mit Durchfall verlieren Patienten, in der Regel Kinder, gefährliche Mengen an wichtigen Salzen, Elektrolyten und anderen Nährstoffen . Je nach Ätiologie kann es von Schleim , Eiter oder Blut im Stuhl begleitet sein. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation ( WHO ) ist Durchfall eine der Haupttodesursachen in Entwicklungsländern, die eng mit Dehydration verbunden ist .

Durchfall kann ansteckend oder nicht ansteckend sein. Die Infektionskrankheit ist die Hauptursache in Umgebungen mit schlechten hygienischen Bedingungen oder Mangel an sauberem Wasser zum Trinken, Kochen und Waschen, wie es in unterentwickelten Ländern oder Entwicklungsländern der Fall ist. Sie wird durch verschiedene Bakterien , Parasiten und Viren verursacht . Zu den häufigsten Ursachen von nicht infektiösem Durchfall gehören Zöliakie , Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität , Nahrungsmittelallergien , Nahrungsmittelunverträglichkeiten (wie Laktose- oder Fruktoseintoleranz ), Reizdarmsyndrom , entzündliche Darmerkrankungen , Hyperthyreose und die Nebenwirkungen von bestimmte Medikamente. ​ Zöliakie, eine mögliche Präsentation oder fulminante Komplikation der Zöliakie, wird normalerweise mit infektiösem Durchfall verwechselt. ]

Wasser und sanitäre Einrichtungen spielen eine entscheidende Rolle bei der Übertragung infektiöser Durchfallerkrankungen. Diese Umweltfaktoren tragen zu etwa 94 % (Prozent) der 4.000.000.000 (vier Milliarden) Fälle von Durchfall bei, die nach Schätzungen der WHO jährlich weltweit auftreten. Kinder unter fünf Jahren in Entwicklungsländern sind am stärksten betroffen und machen 90 % der 1.800.000 (eine Million achthunderttausend) jährlichen Todesfälle aufgrund von Durchfall aus, hauptsächlich in unterentwickelten Ländern. In Lateinamerika und der Karibik sterben jedes Jahr etwa 77.600 Kinder unter fünf Jahren an Durchfall und seinen Folgen, was täglich mehr als 200 Todesfälle bedeutet. Obwohl 16 der 33 Länder in dieser Region auf dem richtigen Weg sind, die Millenniums-Entwicklungsziele der Vereinten Nationen für sanitäre Einrichtungen und sauberes Wasser zu erreichen, müssen sie immer noch den sanitären Bedarf von 8.400.000 (acht Millionen vierhunderttausend) Menschen decken Trinkwasser, 6.100.000 (sechs Millionen einhunderttausend; September 2007, Daten des Population Reference Bureau der Vereinigten Staaten). ]

In der Veterinärmedizin weisen alle Tiere mit akutem Durchfall gemeinsame Merkmale auf und erfordern einen ähnlichen klinischen Ansatz. Die Diagnose wird anhand der Anamnese und der klinischen Symptome gestellt und später durch die Ergebnisse der Stuhluntersuchung, der Blutbiochemie und des vollständigen Blutbildes bestätigt . ]

Ätiologie

Ursachen von Durchfall: ] Laktoseintoleranz Erkrankung der Bauchspeicheldrüse Kurzdarmsyndrom Postgastrektomie-Syndrom Hyperthyreose Cholestase Zöliakie ( Glutenunverträglichkeit ) Malabsorptionssyndrom Entzündliche Darmerkrankung

infektiöse Ursachen viral Bakteriell parasitär Pilze

Virusinfektionen: Norovirus Rotavirus Adenoviren

Bakterielle Infektionen: Salmonellen Shigella Campylobacter Vibrio cholerae Enteroinvasive Escherichia coli Enterotoxisches Escherichia coli Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus

Parasitäre Infektionen: Protozoen : Giardia lamblia Entamoeba histolytica Blastocystis Dientamoeba fragilis Kryptosporidium Isospore Cyclospora Toxoplasmose Malaria Mehrzellige Organismen: Askaris Trichuris Strongyloide Filariose toxocara Echinokokkose Zystizerkose Cestoda Trematoden Schistosoma Hakenwurm und Madenwurm Pilzinfektionen Candida Aspergillus

Andere Ursachen: ischämische Kolitis Strahlenkolitis sekretorischer Durchfall Reizdarmsyndrom Missbrauch von Abführmitteln angeborene Syndrome bakterielle Toxine Drogen oder Gifte neuroendokriner Tumor Neubildungen Addison-Krankheit

Unter nicht pathologischen Bedingungen ist die intestinale Resorption größer als die Sekretion, so dass die Resorption begünstigt wird, wobei im Allgemeinen mehr als 90 % (Prozent) des in den Darm gelangenden Inhalts im Verlauf der Passage resorbiert werden . Wenn es Änderungen im bidirektionalen Fluss gibt, das heißt, wenn die Sekretion erhöht oder die Absorption verringert wird, übersteigt das Volumen, das den Dickdarm erreicht, seine Reabsorptionskapazität, was zu Durchfall führt. ]

Durchfall ist ein Zustand, der ein Symptom für Verletzungen , Krankheiten , Allergien , Unverträglichkeiten gegenüber bestimmten Nahrungsmitteln ( Fruktose , Laktose ), lebensmittelbedingten Krankheiten oder Vitamin-C -Überschuss sein kann und normalerweise von Bauchschmerzen und häufig von Übelkeit und Erbrechen begleitet wird . Es gibt andere Zustände, die einige, aber nicht alle Symptome von Durchfall beinhalten, so dass die formale medizinische Definition von Durchfall einen Stuhlgang von mehr als 200 g (Gramm) pro Tag beinhaltet, obwohl das formale Gewicht des Stuhls zur Bestimmung einer Diagnose nie wirklich ist bestimmt.

Durchfall tritt auch auf, wenn der Dickdarm nicht genug Flüssigkeit aufnimmt. Als Teil des Verdauungsprozesses scheiden die verschiedenen Organe große Mengen Wasser aus (zwischen 8 und 10 L —Liter — bei einem 80 kg —Kilogramm— Erwachsenen), das sich mit der aufgenommenen Nahrung und Flüssigkeit vermischt. Somit ist die verdaute Nahrung im Wesentlichen flüssig, bevor sie den Dickdarm erreicht. Der Dickdarm absorbiert das Wasser und hinterlässt das verbleibende Material als halbfesten Stuhl. Wenn der Dickdarm jedoch beschädigt oder entzündet ist, wird die Wasseraufnahme gehemmt, was zu wässrigen Stühlen führt.

Durchfall wird häufig durch Virusinfektionen verursacht, ist aber auch oft die Folge von bakteriellen Toxinen . Unter hygienischen Bedingungen und mit gutem Essen und Trinkwasser erholen sich die Patienten von diesen Virusinfektionen in wenigen Tagen oder höchstens in einer Woche. Bei schlecht ernährten oder unhygienischen Personen kann Durchfall jedoch zu schwerer Dehydrierung führen und lebensbedrohlich werden, wenn er nicht frühzeitig behandelt wird.

Akuter Durchfall (EDA)

Als akute Durchfallerkrankung (ADD ) wird sie bezeichnet, wenn der Durchfall maximal zwei Wochen anhält. Sie wird auch Gastroenteritis genannt . Es gilt fast immer als ansteckend, obwohl nur infektiöser Durchfall ansteckend ist. Was getan wird, ist oft, den Patienten zu beruhigen, sicherzustellen, dass er ausreichende Mengen an Flüssigkeit erhält, und abzuwarten, wie er Fortschritte macht. In schwereren Fällen oder wenn es wichtig ist, die Ursache der Krankheit zu finden, ist eine Stuhlkultur erforderlich .

Die am häufigsten vorkommenden Organismen in solchen Kulturen sind Campylobacter (ein Organismus tierischen Ursprungs), Salmonellen (ebenfalls tierischen Ursprungs), Cryptosporidiose (tierischen Ursprungs) und Giardia lamblia (die im Trinkwasser lebt). Das Verderben von Lebensmitteln wird mit Salmonelleninfektionen in Verbindung gebracht . Shigella ( die Ruhr verursacht) ist weniger verbreitet und normalerweise menschlichen Ursprungs. Cholera ist in westlichen Ländern selten. Es tritt häufiger bei Reisenden auf und hängt im Allgemeinen mit kontaminiertem Wasser zusammen: Seine letztendliche Quelle ist wahrscheinlich Meerwasser.

Escherichia coli ist wahrscheinlich eine sehr häufige Ursache für Durchfall, insbesondere bei Reisenden, kann jedoch mit der derzeitigen Technologie schwer zu erkennen sein. Die Arten von E. coli variieren von Region zu Region und von Land zu Land. Viren, insbesondere Rotaviren , kommen bei Kindern häufig vor und sind die Hauptursache für akuten Durchfall in dieser Altersgruppe. Das Norwalk -Virus ist selten.

Zöliakie ist eine fulminante Erscheinung oder Komplikation der Zöliakie , die starken Durchfall verursacht. Es kann tödlich sein, wenn es nicht schnell und richtig behandelt wird. Es kann bei nicht diagnostizierten oder unbehandelten Menschen oder bei Zöliakiepatienten auftreten, die sich nicht strikt glutenfrei ernähren. Es ist noch nicht in den Protokollen oder klinischen Leitlinien enthalten. Aus all diesen Gründen verwechseln Ärzte es normalerweise mit einer infektiösen Gastroenteritis. Obwohl es als selten gilt, wird es unterdiagnostiziert, insbesondere in Entwicklungsländern, wo es häufig vorkommt. ]

Zersetzende Lebensmittel oder Lebensmittel mit Toxinen oder Giften können Durchfall verursachen. Zu diesen Toxinen gehören Staphylokokken (häufig in Milchprodukten zu finden, die mit einer infizierten Wunde von Personen in Kontakt gekommen sind, die in ihre Zubereitung eingegriffen haben) und Bacillus cirius oder cereus (z. B. durch den Verzehr von gebratenem Reis ). in einigen kalifornischen Schulen).

Parasiten und Würmer können Durchfall verursachen, aber sie werden fast immer von Symptomen wie Gewichtsverlust, Reizbarkeit, Hautausschlägen oder Juckreiz im Analbereich begleitet. Am häufigsten ist der Spulwurm (eher ein Ärgernis als eine ernsthafte medizinische Erkrankung). Andere Würmer wie Hakenwurm , Ascaris und Bandwurm sind medizinisch bedeutsamer und können Gewichtsverlust, Anämie , Unwohlsein und Allergieprobleme verursachen. Amöbenruhr durch Entamoeba histolytica ist eine der Hauptursachen für blutigen Durchfall bei Reisenden und manchmal auch in westlichen Ländern und erfordert eine angemessene und umfassende medizinische Behandlung.

Ursachen von akutem Durchfall im Kindesalter ]

wässrig

Mit Blut ( Dysenterie )

Sekretariat

osmotisch

angreifend

nicht-invasiv

Rotavirus Vibrio cholerae ETEC Non-Cholera Vibrios Shigella

Virus G. lamblia Cryptosporidium Abführmittel Mangelernährung

Shigella EIEC Nicht -typhoide Salmonella Campylobacter jejuni Yersinia

E. coli O157:H7 ECEP Clostridium difficile

Ruhr

Wenn im Stuhl sichtbares Blut oder Eiter vorhanden ist, spricht man im Allgemeinen von Dysenterie oder ruhrartigem Durchfall . Die Blutspur weist auf eine Invasion des Darmgewebes hin. Dysenterie wird durch überschüssiges Wasser aus der Freisetzung des antidiuretischen Hormons aus der hinteren Hypophyse verursacht . Ruhr ist ein Symptom von Shigellose , Entamoeba histolytica- Infektion und Salmonellose .

Malabsorption

Malabsorption ist eine Unfähigkeit, Nahrung aufzunehmen, hauptsächlich im Dünndarm , kann aber auch auf eine Funktionsstörung der Bauchspeicheldrüse zurückzuführen sein . Zu den Hauptursachen gehören Zöliakie ( Autoimmunkrankheit, die durch die Einnahme von Gluten , einer Reihe von Proteinen, die in Weizen , Gerste , Roggen , Hafer oder einer ihrer Sorten und Hybriden enthalten sind ), Laktoseintoleranz (was eine Intoleranz ist Milchzucker , bei Europäern nicht üblich) oder Fructose , perniziöse Anämie (beeinträchtigte Darmfunktion aufgrund der Unfähigkeit, Vitamin B12 aufzunehmen ), Verlust von Pankreassekret (kann durch Mukoviszidose oder Pankreatitis verursacht sein ), Kurzdarmsyndrom nach Operation, Strahlenfibrose , normalerweise nach einer Krebsbehandlung , und von anderen Medikamenten , einschließlich Mitteln , die in der Chemotherapie verwendet werden .

Entzündliche Darmerkrankung

Diese Pathologie ist durch die Überlappung zweier Arten von Störungen unbekannter Herkunft gekennzeichnet:

• Chronische Colitis ulcerosa , gekennzeichnet durch blutigen Durchfall und Entzündungen, betrifft hauptsächlich den distalen Teil des Dickdarms in der Nähe des Rektums.
• Morbus Crohn , der normalerweise ziemlich gut abgegrenzte Segmente im Dickdarm betrifft und oft den letzten Teil des Dünndarms betrifft.

Reizdarmsyndrom

Eine weitere mögliche Ursache für Durchfall ist das Reizdarmsyndrom (RDS ), früher Reizdarmsyndrom genannt.

Die Rom-Kriterien ermöglichen die Diagnose des Reizdarmsyndroms allein anhand der Symptome, ohne dass zusätzliche Tests oder Untersuchungen erforderlich sind. ​ Sie werden von den meisten Ärzten seit Jahren in der täglichen klinischen Praxis eingesetzt, ​ obwohl sie hauptsächlich für die Auswahl von Patienten für den Einschluss in Forschungsstudien entwickelt wurden ( klinische Studien ), sie nach dem vorherrschenden klinischen Muster klassifizieren , und keine Studie hat sie validiert. Diese symptombasierten Kriterien wurden von Gastroenterologen aus sekundären und tertiären Krankenhäusern entwickelt. Seine Verwendung ohne Durchführung zusätzlicher Untersuchungen setzt eine Senkung der wirtschaftlichen Kosten voraus. Im Jahr 2009 stellte das American College of Gastroenterology (ACG) fest, dass keine Kriterien, die auf Symptomen basieren, bei der Diagnose von IBS genau sind. Derzeit wurden diagnostische Kriterien, die auf den von den Patienten präsentierten Symptomen basieren, noch nicht entwickelt oder validiert, da die Lokalisierung organischer Ursachen ohne Durchführung einer Endoskopie verloren gehen könnte . ]

Um eine IBS-Diagnose zu erhalten, müssen alle notwendigen medizinischen Tests durchgeführt werden, um eine Reihe von Krankheiten auszuschließen, die ähnliche Symptome aufweisen und die spezifisch behandelt werden können. Dazu gehören vor allem Darminfektionen (Infektionen, die im Darmtrakt entstehen), Zöliakie , Hormonstörungen und Darmkrebs . Ebenso sind in den letzten Jahren zahlreiche Studien erschienen, die vor dem Vorhandensein organischer Erkrankungen bei Patienten warnen, bei denen zuvor IBS diagnostiziert wurde. Dies ist der Fall bei Entitäten, die sich mit Kriterien offensichtlicher Funktionalität manifestieren können, wie z. B. mikroskopische Kolitis , bakterielle Überwucherung , Malabsorption von Gallensalzen , glutensensitive Enteropathie und exokrine Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse . ]

Die Symptome des Reizdarmsyndroms sind nicht von den Verdauungsbeschwerden zu unterscheiden, die bei Zöliakie oder Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität auftreten können , weshalb ein großer Teil der von diesen Krankheiten Betroffenen viele Jahre lang fälschlicherweise diagnostiziert und behandelt wird, als hätten sie einen Reizdarm Syndrom. Besonders Menschen mit Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität bleiben routinemäßig in einem „Niemandsland“, unerkannt und von Spezialisten nicht diagnostiziert, „verwaist“ von angemessener medizinischer Versorgung und Behandlung. ]

Obwohl es keine Behandlung für undifferenziertes Reizdarmsyndrom gibt, können Symptome, einschließlich Durchfall, manchmal durch eine Kombination aus Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzungsmitteln mit löslichen Ballaststoffen und/oder Medikamenten behandelt werden.

Alkohol

Chronischer Durchfall (der länger als 4 Wochen andauert) kann durch chronische Einnahme von Ethanol verursacht werden . Alkoholkonsum beeinflusst die Fähigkeit des Körpers, Wasser zu absorbieren: Dies ist oft ein Symptom, das einen Kater nach einem Binge begleitet. Alkohol wird im Darm absorbiert, und wenn er durch die Darmzellen gelangt, führt seine Toxizität dazu, dass diese Zellen ihre Fähigkeit verlieren, Wasser zu absorbieren. Dadurch kommt es zu einem Flüssigkeitsabfluss aus den Zellen der Darmschleimhaut, der sich in das Darmlumen ergießt und wiederum schlecht resorbiert wird. Durchfall dauert normalerweise mehrere Stunden, bis der Alkohol entgiftet und aus dem Verdauungssystem entfernt ist. Die Symptome variieren von Person zu Person und werden von der konsumierten Menge sowie von physiologischen Unterschieden beeinflusst.

Andere wichtige Ursachen

• Ischämische Darmerkrankung: Betrifft normalerweise ältere Menschen und kann auf eine Blockade der Arterien zurückzuführen sein.
• Darmkrebs: Einige (aber nicht alle) Darmkrebsarten können Durchfall verursachen. Darmkrebs ist am häufigsten.
• Hormonsezernierende Tumore: Einige Hormone (wie Serotonin ) können Durchfall verursachen, wenn sie im Übermaß ausgeschieden werden (normalerweise aufgrund eines Tumors).
• Gallensalzdurchfall : Überschüssige Gallensalze, die in den Dickdarm gelangen (anstatt am Ende des Dünndarms absorbiert zu werden), können Durchfall verursachen, normalerweise kurz nach dem Essen. Gallensalzdurchfall ist eine nachteilige Nebenwirkung der Entfernung der Gallenblase . Es wird normalerweise mit Cholestyramin , einem Gallensalz-Sequestriermittel, behandelt.
• Zöliakie.
• Darmprotozoen wie Giardiasis. ]

Pathogenese

Um den Inhalt des unteren Teils des Verdauungssystems zu evakuieren, wird die Fluidität des Inhalts im Dünn- und Dickdarm erhöht. Ein aktiver Na ⁺ -Transport im Darm initiiert den umgekehrten Natriumtransport. Dadurch bleiben Cl ^– und HCO ₃ ^– sowie Wasser inaktiv . Im Darm verdünnt Wasser Giftstoffe und bewirkt, dass sie sich aufgrund einer erhöhten Darmdehnung zusammenziehen. Diese Kontraktionen drücken den Inhalt des unteren Teils des Dickdarms aus dem Analkanal. Medikamente wie Loperamid sollen solche Kontraktionen als Reaktion auf eine Dehnung verhindern und sollten nicht verwendet werden, um Durchfall zu verhindern. Eine solche Hemmung verlängert die Infektion oder Reizung und kann eine kurzfristige Verschlimmerung durch verzögerte Entleerung des Darminhalts verursachen.

Zytopathischer Mechanismus

Es ist der grundlegende Mechanismus von Viren, einschließlich Rotavirus , Calicivirus und Astrovirus . Der Ort der Beteiligung ist der proximale Dünndarm , wo reife Enterozyten zerstört werden. Es gibt eine vorübergehende Abnahme der Disaccharidasen sowie der Natrium-Kalium-Pumpe und damit der parallel gekoppelten Absorption anderer Nährstoffe, die zusammen mit Natrium absorbiert werden. So gelangt ein Überschuss an Wasser in den Dickdarm, wo der überschüssige osmolare Gehalt dessen Absorptionskapazität übersteigt. Durchfall ist wässrig, stark, kann zu Dehydrierung führen und wird oft von Erbrechen und vorübergehender Laktoseintoleranz begleitet .

Enteroinvasiver Mechanismus

Die zunächst an der Oberfläche des Enterozyten haftenden Keime dringen in das Darmepithel ein und vermehren sich dort. Es ist der klassische Mechanismus von Bakterien wie Salmonellen , Shigellen , enteroinvasiven Escherichia coli , Yersinia und Campylobacter . Wenn die Invasion die Basallamina und die Submukosa erreicht, besteht die Gefahr einer Bakteriämie . Der Kot enthält Leukozyten , Schleim (Entzündungsreaktion des Dickdarms) und kann Blut enthalten, wenn die Submukosa betroffen ist. Diarrhoe wird normalerweise weniger stark sein als beim enterotoxischen Mechanismus. Der Bereich der Entzündung neigt dazu, eine Prostaglandinfreisetzung zu haben, die durch die Stimulierung der Adenylatcyclase erzeugt wird .

Enterotoxischer Mechanismus

Es ist der grundlegende Mechanismus von Vibrio cholerae , enterotoxigenen E. Coli , Citrobacter und Cryptosporidium , bei dem sie Enterotoxine absondern, die an der Oberfläche der Enterozyten haften und intrazelluläre Mediatoren stimulieren, sogenannte Second Messenger ( hitzebeständiges Enterotoxin : cGMP oder thermolabiles Enterotoxin : cAMP ), die als Sekretagogen wirken, da sie den Eintritt von Natrium und Chlorid in den oberen Teil der Darmzotten hemmen und den Austritt von Natrium und Wasser in den Krypten der Darmzotten begünstigen. Bei dieser Art von Durchfall sind die Stühle explosive Flüssigkeiten ohne Blut. Der Flüssigkeitsverlust wird größer und es besteht ein größeres Risiko einer Dehydrierung.

Zytotoxischer Mechanismus

Sie ist viel seltener und wird durch Clostridium difficile , enterohämorrhagische E. coli und häufig durch Shigella verursacht . Im Dickdarm, wo sie den Kolonozyten verletzen, was zu Fieber , Bauchschmerzen und Stuhl mit Schleim und Blut führt.

Klassifizierung

Invaliditätsrate durch Durchfall pro 100.000 Einwohner im Jahr 2004. ]

     keine Daten      <500      500-1000      1000-1500      1500-2000      2000-2500      2500-3000      3000-3500      3500-4000      4000-4500      4500-5000      5000-6000      >6000

Nach dem Entstehungsmechanismus kann Durchfall wie folgt eingeteilt werden:

Osmotischer

Es ist gekennzeichnet durch eine Zunahme der nicht resorbierbaren Komponente im Verdauungstrakt aufgrund einer unzureichenden Absorption der im Darmlumen vorhandenen Nährstoffe. Infolgedessen werden auch Flüssigkeiten nicht resorbiert und verbleiben im Darmlumen. Sie tritt vor allem bei Malabsorptionssyndromen auf, beispielsweise bei Zöliakie oder bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, bei denen die Sekretion von Verdauungsenzymen gestört ist. Eine weitere mögliche Ursache ist die Verwendung von osmotischen Abführmitteln (die wirken, indem sie Verstopfung lindern , indem sie Wasser im Darm zurückhalten).

Bei gesunden Personen kann zu viel Magnesium oder Vitamin C oder unverdaute Laktose osmotischen Durchfall verursachen. Eine Person mit Laktoseintoleranz kann Verdauungsprobleme bekommen, wenn sie viele Milchprodukte zu sich nimmt, weil die nicht resorbierte Laktose im Darm verbleibt. Dies führt zu einer Zunahme der Flüssigkeitsretention und der Gasproduktion, was zu osmotischem Durchfall führt. Ähnliche Wirkungen können bei Menschen mit Fructose - Malabsorption beobachtet werden . Zuckeralkohole wie Sorbit (häufig in zuckerfreien Lebensmitteln enthalten) werden schlecht absorbiert und können osmotischen Durchfall verursachen. Es ist auch ein saurer Durchfall , der als Folge ein deutliches perianales Erythem hervorruft . ]

Bestimmte Lebensmittel, wie einige Früchte , Bohnen und Grütze , die in einigen Diäten als Zuckerersatz verwendet werden, Süßigkeiten und Kaugummi können osmotischen Durchfall verursachen. ]

Mehrere Tatsachen charakterisieren klinisch osmotische Diarrhoe: ]

• Es verschwindet mit dem Fasten des Patienten oder mit der Unterbrechung der Einnahme des schlecht resorbierbaren gelösten Stoffes;
• Im Kot wird ein osmotischer Gradient beobachtet: Die Osmolarität des Stuhls ist im Vergleich zu Plasma sehr hoch (unter normalen Bedingungen ist sie isotonisch, dh gleich der von Plasma);
  • Hauptsächlich fäkales Natrium ist normalerweise <60 mOsm; niedriger als Plasma
• das ausgeschiedene Kotvolumen beträgt normalerweise weniger als 1 Liter / 24 h;
• der fäkale pH-Wert liegt normalerweise unter 5 (sauer) aufgrund der bakteriellen Fermentation von nicht absorbierten Kohlenhydraten;
• Neigung zur Austrocknung bei hohem Natriumgehalt im Plasma ;
• es ist selbstlimitierend und kurzlebig und hört auf, sobald osmotische Produkte gestoppt werden.

Sekretorischer

Es gibt eine Zunahme der Sekretion von Elektrolyten (insbesondere Natrium und Chlorid) in Richtung des Darmlumens, die Wasser mit sich zieht, aufgrund einer Änderung des Transports von Wasser und Ionen durch das Epithel des Darms. In den meisten Fällen überwiegt eine verminderte Resorption, manchmal wird jedoch eine unangemessene Zunahme der Flüssigkeitssekretion in das Darmlumen beobachtet. In diesem Fall spricht man meist von „wässrigem Durchfall“. Das erste Ziel der Behandlung ist die Korrektur der Dehydrierung, für die Flüssigkeiten vorzugsweise oral oder intravenös verabreicht werden, um die durch Durchfall verlorenen Flüssigkeiten zu ersetzen.

Die folgenden Merkmale werden bei sekretorischem Durchfall beobachtet: ]

• Da der Durchfall auf eine Ionentransportstörung zurückzuführen ist, gibt es keine (oder nur sehr geringe) Reaktion auf das Fasten: Das Stuhlvolumen wird nicht verringert, noch wird es im Falle einer Einnahme erhöht;
• Der osmotische Gradient zwischen der Osmolarität von Kot und Plasma ist sehr klein;
  • Fäkales Natrium ist normalerweise >60 mOsm; ungefähr das gleiche wie Plasma;
  • Der Natriumverlust ist größer als der Kaliumverlust ;
• Der Kot ist normalerweise sperrig: mehr als 1 L (Liter) alle 24 h (Stunden);
• Der pH -Wert des Stuhls ist normalerweise neutral;
• Der damit einhergehende Verlust von Bikarbonat kann eine metabolische Azidose verursachen.

Allerdings können einige sekretorische Diarrhöen, wie solche aufgrund einer Malabsorption von Fettsäuren oder des Konsums von Abführmitteln, wie Rizinusöl und Gallensäuren, mit Fasten abklingen.

Verursacht durch einen Infektionserreger

Es ist die häufigste Art. Die Ätiologie von 70 % (Prozent) der Fälle von infektiösem Durchfall ist viral. Rotaviren sind jedes Jahr die Hauptursachen für Gastroenteritis im Kindesalter und verursachen weltweit 600.000-800.000 Todesfälle. Das Virus infiziert die Enterozyten des Darms, verringert die Aktivität der Enzyme, die Zucker verdauen, und verringert die Reabsorption von Na+-Ionen und Wasser im Darm. Sie erzeugen auch eine Aktivierung des enterischen Nervensystems und die Sekretion von Cl-Ionen. All dies führt zu einem Flüssigkeitsüberschuss im Darmlumen, was zu wässrigem Durchfall führt. Andere virale Krankheitserreger sind die Noroviren , die direkt auf die Aktivität der Enzyme der Enterozyten einwirken .

In 1,5–5,6 % der Fälle ist die Infektion bakterieller Genese. Die häufigsten Bakterien sind Campylobacter (2,3 %), Salmonellen (1,8 %), Shigellen (1,1 %) oder Escherichia coli (0,4 %). In diesem Fall überwinden die oral aufgenommenen Bakterien die immunologische Abwehr und greifen die Enterozyten an, entweder direkt oder durch die Produktion von Toxinen, wie sie bei einer Cholera-Infektion vorhanden sind. Sowohl Bakterien als auch Toxine können Zelltod verursachen und in den Blutkreislauf gelangen, was zu systemischen Symptomen wie Fieber , Schüttelfrost , Übelkeit oder Erbrechen führt . Abhängig davon, ob Bakterien Zelltod hervorrufen oder nicht, werden sie in nicht zytotoxische (Erreger stimulieren die sekretorische Funktion durch Aktivierung intrazellulärer Enzyme, ohne die Epithelschicht zu schädigen: Vibrio cholerae , der Cholera -Erreger , einige Stämme von E. coli und Bacillus cereus ) und zytotoxisch (Erreger, die die Epithelschicht direkt schädigen, wie Shigella , Clostridium perfringens , C. difficile , Staphylococcus aureus , Salmonella und Campylobacter ).

Verursacht durch einen Tumor

Es besteht auch die Möglichkeit, dass ein vasoaktives intestinales Peptid (VIP) produzierender Tumor oder Vipoma , eine seltene Krebsart, sowie Karzinoide und Gastrinome gelegentlich auch sekretorischen Durchfall verursachen. ]

Darmmotilität

Sie wird durch eine erhöhte Darmmotilität (Hypermotilität) verursacht. Bewegt sich Nahrung zu schnell durch den Darm, bleibt nicht genügend Zeit für die Aufnahme von Nährstoffen und Wasser. Sie tritt beispielsweise beim Reizdarmsyndrom , nach Operationen, bei Hormonstörungen ( Hyperthyreose ) oder diabetischer Neuropathie auf . Es tritt auch bei Patienten auf, bei denen ein Teil des Darms operativ entfernt wurde. Diese Art von Durchfall kann mit Mitteln behandelt werden, die die Darmmotilität reduzieren, wie z. B. Loperamid , ein Opioid-Agonist.

Exsudativer Durchfall

Auch entzündlicher Durchfall genannt, tritt er auf, wenn die Darmschleimhaut geschädigt ist, einschließlich Entzündungen , Geschwüren oder Schwellungen, was zu einer erhöhten Darmdurchlässigkeit führt: Es kommt zu einem passiven Verlust proteinreicher Flüssigkeiten und einer geringeren Kapazität zur Resorption verlorener Flüssigkeiten. Es tritt häufig aufgrund von Erkrankungen des Magen-Darm- Trakts auf , wie z . Es werden Merkmale beobachtet, die den anderen drei Arten von Durchfall gemeinsam sind. Es kann aufgrund von Infektionserregern (Viren, Bakterien, Parasiten) oder Autoimmunproblemen wie Morbus Crohn oder Zöliakie auftreten .

Arzneimittelinduzierter

Es handelt sich um eine Art von entzündlichem Durchfall, bei dem Läsionen nicht durch Biopsie oder Endoskopie festgestellt werden können. Sie treten aufgrund des Missbrauchs aktueller Medikamente, zum Beispiel Ibuprofen -Durchfall , immer häufiger auf . Es kann von einer akuten Gastritis begleitet sein. Es kann nicht als iatrogene Eigenschaft bezeichnet werden, da seine Inzidenz aufgrund der Selbstmedikation und des freien Verkaufs von Arzneimitteln zugenommen hat. Durchfall infolge einer Strahlentherapie verdient ein eigenes Kapitel .

Diagnose

Beurteilung des Hydratationsstatus eines Patienten mit Durchfall ]

Zeichen	Planen Sie A	Plan B	Plan C
Definition	Mild oder unauffällig	Moderat oder klinisch	Ernst
Verlust von Körperwasser	Weniger als 50 ml/kg (Milliliter pro Kilogramm) Gewicht (weniger als 5 % des Gewichts)	50 bis 100 ml/kg Gewicht (6 bis 9 % des Gewichts)	100 ml/kg Gewicht oder mehr (10 % oder mehr des Gewichts)
Gesamtzustand	ok alarm	Reizbar	lethargisch oder bewusstlos
Augapfel	normal	etwas eingesunken	Sehr eingesunken und trocken
Tränen	die Geschenke	Fehlen	Fehlen
Mundschleimhaut	nass	trocken	Sehr trocken
Durst	Der Patient trinkt normal	Patient trinkt gierig, durstig	Der Patient trinkt schlecht oder ist nicht in der Lage zu trinken
Hautfalte	Kommen Sie schnell wieder zur Normalität zurück	Zieht sich langsam zurück <2  s (Sekunden)	Fährt sehr langsam ein >2 s
Behandlung	Planen Sie A	Plan B	Plan C
orale Rehydrierung	Feuchte Schleimhaut, Tränen	Eingefallene Augen, trockene Schleimhaut	intravenöse Therapie

Behandlung

Obwohl Durchfall normalerweise nicht gefährlich ist, hat er weltweit Millionen von Todesfällen verursacht, hauptsächlich als Folge von Dehydration . Auch Durchfall unterschiedlicher Ursache ist mit einer verminderten Futteraufnahme verbunden. Aus diesem Grund besteht die Hauptbehandlung von Durchfall darin, ausreichende Mengen Wasser zu sich zu nehmen, um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen, vorzugsweise gemischt mit Elektrolyten , um essentielle Mineralsalze und bestimmte Nährstoffe wieder aufzufüllen . In den meisten Fällen ist eine weitere Behandlung oder ärztliche Beratung nicht erforderlich.

Die allgemeine Behandlung von Durchfall kann in 4 Phasen umrissen werden: ]

1. Ausgleich von Defiziten im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt . In leichten oder mittelschweren Formen sollte es immer oral erfolgen: Die Wirksamkeit der oralen Rehydration und Toleranz gegenüber der Wiedereinführung der Diät und der Gewichtszunahme ist der intravenösen Hydratation überlegen. In den mildesten Fällen (bei Beibehaltung der Diät) kann die Einnahme von flüssigen Nahrungsergänzungsmitteln in Form von Wasser, Kräutertees oder Erfrischungsgetränken ausreichend sein; Wenn die Nahrungsaufnahme unterdrückt wurde, können verschiedene orale Lösungen zur Behandlung von infektiösem Durchfall verwendet werden. Lösungen für Sportler sollten nicht verwendet werden, da sie hyperosmotisch sind.
2. Angemessene Ernährung : Im Gegensatz zu einigen etablierten Annahmen ist eine strenge Darmruhe in den meisten Fällen von Durchfall nicht erforderlich; Die Unterdrückung der Nahrungsaufnahme bei Kindern kann zu einem täglichen Verlust von 1-2 % (Prozent) des Körpergewichts führen (Kotverluste nicht mitgezählt), was lebensbedrohlich sein kann. Obwohl die intestinale Resorption bei Durchfall reduziert ist, wird sie nicht vollständig aufgehoben, und ein nicht zu vernachlässigender Anteil der unmittelbaren Wirkstoffe wird resorbiert. Tatsächlich ist die Entwicklung bei ernährten Patienten besser als bei denen, die fasten (weniger Kotverluste und kürzere Zeitdauer). In den meisten Fällen lässt der Durchfall durch einfache Maßnahmen, wie z. B. das Vermeiden von Lebensmitteln, die das Stuhlvolumen und die Darmmotilität erhöhen (Gemüse, Obst- oder Gemüseschalen, Vollkorngetreide usw.), innerhalb weniger Tage nach. Auch die Einnahme bestimmter Mikroorganismen, die zur Wiederherstellung der Darmflora beitragen , wie Joghurts mit Bifidus oder Hefepräparate wie Perenterol, ist empfehlenswert. Andererseits sollten bei generalisierten Darmerkrankungen Milch und Milchprodukte vermieden werden, da meist ein Mangel an Disaccharidasen auftritt, der die Laktoseverdauung verhindert und Durchfall verschlimmert.
3. Symptomatische Behandlung von Durchfall und begleitenden Symptomen : Es gibt einige Medikamente mit antidiarrhoischer Wirkung, die von Vorteil sein können, aber in manchen Fällen kontraindiziert sein können. ]
4. Spezifische Behandlung des für den Durchfall verantwortlichen Erregers oder Faktors : In einigen Fällen kann die Verwendung von Antibiotika empfohlen werden (siehe unten, Abschnitt „Antibiotika“).

Die folgenden Arten von Durchfall weisen im Allgemeinen auf die Notwendigkeit einer ärztlichen Überwachung hin:

• Durchfall bei Kleinkindern
• mäßiger oder schwerer Durchfall bei Kindern
• Durchfall begleitet von Blut: siehe Ruhr
• anhaltender Durchfall für mehr als zwei Wochen
• Durchfall im Zusammenhang mit einer anderen allgemeineren Erkrankung wie Magen- oder Bauchschmerzen , Fieber , Gewichtsverlust usw.
• Durchfall bei Touristen oder Reisenden (wahrscheinlich aufgrund exotischer Infektionen wie Parasiten)
• Durchfall bei Personen, die mit Lebensmitteln zu tun haben (wegen ihres Potenzials, andere zu infizieren)
• Durchfall in Einrichtungen (Krankenhäuser, Kindergärten, Kliniken für psychiatrische Erholung, Gesundheitszentren, geriatrische Zentren usw.).

Rehydrierung

Bei leichter und mittelschwerer Dehydrierung reicht es in der Regel aus, Flüssigkeit zu sich zu nehmen . ]

Plan A , bei akutem Durchfall ohne offensichtliche Dehydrierung. Bieten Sie mehr Flüssigkeit an, als verloren ging. Bei Patienten unter einem Jahr 50 bis 100 ml (Milliliter) und bei Patienten über 1 Jahr 100 bis 200 ml nach jeder Flüssigkeitsentleerung. Älteren Kindern oder Erwachsenen wird so viel Volumen angeboten, wie sie trinken möchten. Achten Sie auf altersgerechte Ernährung, gute Kalorienkonzentration, hygienisch, nicht konzentriert, gut schmeckend für das Kind, günstig und kulturell akzeptabel: Stillen Sie weiter oder Ihre gewohnte Ernährung für Kinder und Erwachsene.

Plan B bei akutem Durchfall mit mäßiger klinischer Dehydratation. Das Ziel ist die Behandlung von Dehydratation durch orale Rehydratationstherapie (ORT), wobei orale Rehydratationssalze (ORS) verwendet werden, um Wasser- und Elektrolytdefizite zu korrigieren und das hydrostatische Gleichgewicht wiederherzustellen.

Plan C , bei Durchfall mit schwerer Dehydratation oder Kreislaufschock und dessen Ziel es ist, Dehydratation schnell zu behandeln. Eine intravenöse Rehydrierung ist nach Versagen einer oralen Rehydrierungstherapie (ORT) oder nach initialer Reanimation eines Patienten im Schock angezeigt.

Ernährungsempfehlungen

Ernährungsempfehlungen bei der Behandlung von Durchfall sind wie folgt:

• 16 Stunden lang keine feste Nahrung zu sich nehmen
• Trinken Sie nur Wasser, Reiswasser oder Gemüsebrühe und trinken Sie kontinuierlich kleine Mengen, ohne zu zwingen
• Sobald die erste Phase unter Kontrolle ist (weniger als drei oder vier Stuhlgänge pro Tag), wird schrittweise eine feste Nahrung eingeführt, immer in kleinen Mengen, um die Verträglichkeit zu überprüfen.
• Die Flüssigkeitszufuhr wird mit Wasser, Reiswasser oder Gemüsebrühe aufrechterhalten

Empfohlene Lebensmittel:

• Reissuppe , tief gekochter Reis
• Karottensuppe _
• Kartoffelpüree und Salzkartoffeln
• Fischsuppe _
• Grüne Bananensuppe _
• gekochtes oder gegrilltes Geflügel ( Huhn , Truthahn usw.)

Lebensmittel, die nicht empfohlen werden, da sie nachweislich den Durchfall verschlimmern: ]

• Milch und andere Milchprodukte wie Eiscreme oder Käse ;
• Zitrusfrüchte und Gemüse , die reich an Ballaststoffen sind, wie Zitronen , Orangen und Grapefruits ;
• fetthaltige Lebensmittel wie Mandeln , Walnüsse , Haselnüsse oder frittierte Lebensmittel;
• Schwarzbrot, Vollkornbrot, Kleiebrot ;
• Süßigkeiten, Bonbons, Schokolade , Kuchen, Zucker usw.;
• sehr kalte Getränke und Erfrischungsgetränke aller Art sowie Sprudelwasser ( Soda );
• große Mengen der Süßstoffe Aspartam und Sorbit vermeiden ;
• Gemüse, das Blähungen verursachen kann wie: Kohl, Brokkoli, Blumenkohl, Gurke, Zwiebel usw.;
• Hülsenfrüchte (Bohnen, Kichererbsen, Erbsen, Linsen usw.).

Eine diätetische Einschränkung mit gut verträglichen Lebensmitteln kann für 1 bis 3 Tage angewendet werden. Die Begrenzung der Milchzufuhr auf Säuglinge hat jedoch keine Auswirkung auf die Dauer des Durchfalls und kann zu Mangelernährung führen. ]

Antidiarrhoika

Die folgenden Verbindungen haben antidiarrhoische Aktivität: ]

• Opioid-Agonisten , wie Loperamid ( Imodium). Opioide (wie Morphin ) haben eine deutlich adstringierende Wirkung. Sie erhöhen die Darmpassage und die Wasseraufnahme und reduzieren zusätzlich die Massenbewegungen des Dickdarms. Obwohl alle Opioide adstringierend wirken, werden sie aufgrund ihrer starken Wirkung auf das ZNS nicht als Antidiarrhoika eingesetzt . Loperamid passiert jedoch nicht die Blut-Hirn-Schranke und hat daher keine analgetische oder suchterzeugende Wirkung, behält aber seine antidiarrhoische Wirkung.
• Kolloidale Wismutverbindungen , zum Beispiel Wismutsalicylat (wie es in Pepto Bismol vorkommt ). Diese Verbindungen bedecken die Schleimhaut und bilden eine Schutzschicht (weshalb sie auch bei Gastritis eingesetzt werden ). Darüber hinaus hemmt Salicylat die Produktion von Prostaglandinen im Darm und die Chloridsekretion, wodurch die Flüssigkeitssekretion und Durchfälle verringert werden. Wismut hat antimikrobielle Wirkungen und bindet Enterotoxine, wodurch es vorteilhaft bei der Vorbeugung von Reisedurchfall ist.
• Kaolin (ein natürlicher Ton ) und Pektin (unverdauliches Kohlenhydrat, das in Äpfeln vorkommt). Ein gängiges kommerzielles Präparat ist Kaopectate , eine Mischung aus beiden Verbindungen, die nicht resorbiert wird und deren einzige Nebenwirkung Verstopfung ist . Es sollte nicht zwei Stunden lang gleichzeitig mit anderen Medikamenten eingenommen werden (es kann an diese binden und sie inaktivieren).
• Gallensalz -bindende Harze . Sie können bei Durchfall, der durch überschüssige Gallensalze verursacht wird, nützlich sein. Mögliche Nebenwirkungen: Blähungen, Verstopfung und Stuhlverdichtung. Sie können sich an andere Medikamente binden und deren Absorption verringern: Warten Sie 2 Stunden, bevor Sie eine andere Verbindung einnehmen.
• Octreotid , ein synthetisches Analogon von Somatostatin , mit einer längeren Halbwertszeit (1,5 Stunden im Plasma bei intravenöser Injektion), das die Sekretion vieler Hormone und Neurotransmitter hemmt und wirkt, indem es die intestinale Sekretion von Flüssigkeiten und die Sekretion der Bauchspeicheldrüse reduziert. Es hemmt auch die Magen-Darm-Motilität.
• Gelatine -Tannat , eine chemische Verbindung auf Basis von Tanninen . ]

Einige verschreibungspflichtige Medikamente enthalten manchmal Schmerzmittel wie Morphin oder Codein , um die Schmerzen zu lindern, die mit Durchfall einhergehen können.

Antibiotikatherapie

Antibiotika werden verwendet, um bestimmte spezifische Formen von Durchfall zu behandeln, für die normalerweise die Ergebnisse einer mikrobiologischen Kotkultur erforderlich sind, in der der die Krankheit verursachende Organismus und seine mikrobielle Resistenz identifiziert werden. Gegen durch Viren verursachten Durchfall wirken Antibiotika nicht .

• Cotrimoxazol , eine Kombination aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol , normalerweise in einer Dosis von 40 mg/kg (Milligramm pro Kilogramm) jeden Tag für fünf Tage, ist in der Regel bei Durchfall angezeigt, der durch Shigella dysenteriae verursacht wird .
• Chloramphenicol , normalerweise in einer Dosis von 50-100 mg/kg täglich für 10 Tage, ist bei Durchfall aufgrund von Typhus indiziert . Ciprofloxacin hat auch eine ausgezeichnete Aktivität gegen Salmonella typhi bei einer Dosis von 500 mg (Milligramm) alle 12 Stunden für 14 Tage.
• Erythromycin 250 mg viermal täglich und andere Makrolide können verwendet werden, wenn Campylobacter jejuni beteiligt ist .
• Doxycyclin und Chinolone werden wirksam gegen Cholera eingesetzt.
• Vancomycin 0,5–3,0 g (  Gramm) alle 6 Stunden oder Metronidazol 500–700 mg alle 6 Stunden sind angezeigt bei durch Clostridium difficile verursachtem Durchfall .

Prävention

• Vor dem Essen Hände waschen.
• Waschen Sie Ihre Hände vor dem Gehen und beim Verlassen des Badezimmers.
• Waschen Sie die Brust mit abgekochtem Wasser, bevor Sie den Säugling füttern.
• Kochen Sie das Wasser vor dem Verzehr 10 Minuten lang.

Das WHO- Gesundheitspersonal schätzt, dass:

• 88 % (Prozent) der Durchfallerkrankungen werden durch unsichere Wasserversorgung und schlechte sanitäre Einrichtungen und Hygiene verursacht;
• ein effizientes und gut geführtes Trinkwasserversorgungssystem reduziert die Durchfallerkrankungen um 6 bis 21 %, wenn man die schwerwiegenden Folgen berücksichtigt;
• verbesserte Hygiene reduziert die Morbidität durch Durchfall um 32 %;
• Hygienemaßnahmen, einschließlich Hygieneaufklärung und Beharren auf Händewaschen, können die Zahl der Durchfallfälle um bis zu 45 % reduzieren;
• Die Verbesserung der Trinkwasserqualität durch Aufbereitung von Brauchwasser, beispielsweise durch Chlorung am Verbrauchsort, kann Durchfallerkrankungen um 35-39 % reduzieren.

Siehe auch

• Blastocystis hominis
• Reisedurchfall
• Magen-Darm-Erkrankung
• Wasser übertragenen Krankheiten
• Verstopfung

Externe Links

• Video: Was ist chronischer Durchfall? Nervöser Durchfall? 2 schwere Fehler . Interview mit Dr. Luis Rodrigo Sáez, Autor der Therapeutischen Informationen zur Zöliakie des spanischen Ministeriums für Gesundheit, soziale Dienste und Gleichstellung (IT des Nationalen Gesundheitssystems, Bd. 34, Nr. 2/2010)
• Medikamente gegen Durchfall, FamilyDoctor.org
• Reisedurchfall-Diät, Medline Plus