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Psoriasi

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Psoriasi
Psoriasi dei palmi.jpg
Placche di psoriasi sui palmi delle mani.
Specialità dermatologia
Sintomi Rosso porpora sulla pelle più scura, chiazze di pelle pruriginose e squamose
complicazioni Artrite psoriasica
TrattamentoCreme di steroidi , crema di vitamina D 3, luce ultravioletta , farmaci immunosoppressori come il metotrexato
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La psoriasi ( AFI:  [ soˈɾja.sis] , dal greco ψώρα, prurito ) è una malattia infiammatoria cronica della pelle , [ 1 ] che produce lesioni squamose ispessite e infiammate, con un'ampia variabilità clinica ed evolutiva. Non è contagioso, sebbene possa essere ereditario.

Può interessare qualsiasi parte della pelle, frequentemente gomiti, ginocchia, cuoio capelluto , addome, gambe e schiena. Non è raro che causi il coinvolgimento delle unghie. Questo è noto come psoriasi delle unghie. Le unghie possono essere l'unica area interessata all'inizio della psoriasi. A volte produce complicazioni come l' artrite psoriasica .

Classificazione

La classificazione più utilizzata è organizzata in base ai sintomi, ai tipi di lesioni cutanee e alla gravità generale della condizione. È la classificazione più utile per la scelta del trattamento e per conoscere la prognosi della malattia in ogni paziente. La classificazione è dettagliata nella sezione Quadro clinico . Anticamente veniva erroneamente diagnosticata come lebbra , per la somiglianza dei sintomi.

Epidemiologia

Si stima che tra il 2 e il 3% della popolazione soffra di psoriasi. [ 2 ] ​[ 3 ] ​[ 4 ]​ La prevalenza varia tra le diverse popolazioni del mondo, [ 5 ]​ essendo più frequente nei paesi più distanti dall'equatore . [ 2 ] [ 6 ] In Europa l'incidenza è stimata intorno all'1,5% e negli USA al 4,6%. Al contrario, i tassi di prevalenza sono molto più bassi tra i paesi dell'Africa orientale, i paesi afroamericani , la Cina (0,4%) e l'India (0,7%). [ 7 ]

Può comparire a qualsiasi età, sebbene sia meno comune nei bambini che negli adulti, [ 6 ] con un picco di incidenza tra i 20 ei 55 anni di età. [ 2 ] In circa un terzo dei pazienti, la psoriasi esordisce prima dei 20 anni. Di solito inizia con quadri clinici atipici o lievi, difficili da diagnosticare. La psoriasi a placche è il tipo più comune a tutte le età, sebbene nei bambini le lesioni siano generalmente più piccole e meno squamose rispetto agli adulti. [ 8 ]

Colpisce allo stesso modo entrambi i sessi, [ 2 ] sebbene sia più precoce nelle donne e nelle persone con una storia familiare.

Eziologia

La psoriasi è una malattia multifattoriale complessa, [ 5 ] di origine autoimmune , [ 1 ] e la sua esatta eziologia è in gran parte sconosciuta. È stata dimostrata una predisposizione genetica , che però non può spiegare completamente la patogenesi della malattia. Oltre alla suscettibilità genetica, vengono aggiunti fattori ambientali, sesso ed età. Recentemente, alcuni squilibri nei meccanismi di regolazione epigenetica sono stati indicati come elementi causali nella psoriasi. [ 5 ]

Coinvolgimento genetico

L'eredità di questa malattia è probabilmente poligenica. È stata dimostrata una significativa aggregazione familiare, [ 9 ] con una concordanza approssimativa nei gemelli monozigoti del 60% [ 7 ] e associazione con alcuni HLA .

In questo senso, la predisposizione alla psoriasi è associata agli antigeni HLA -CW6 e HLA-DR7. Inoltre, esiste una correlazione tra il tipo clinico di psoriasi e altri antigeni HLA. Ad esempio, HLA-B17 è associato a un esordio precoce e a un decorso più grave e HLA-B27 è associato alla forma pustolosa generalizzata. [ 10 ]

Trigger

Esiste un'ampia varietà di fattori scatenanti, sia per l'episodio iniziale che per il peggioramento o la recidiva dopo remissioni apparentemente complete: [ 11 ]

Patogenesi

Sebbene non sia ben compreso, i fatti di base sono due: l' iperplasia epidermica dovuta all'aumento della popolazione germinativa e l'infiltrato infiammatorio del derma. L'infiammazione è mediata dal linfocita T CD4+ che rilascia (insieme al cheratinocita ) citochine proliferative che stimolano la proliferazione delle cellule epidermiche. La risposta infiammatoria è di tipo cellulare, contro un autoantigene ancora sconosciuto , o contro un superantigene streptococcico nel caso di psoriasi guttata postinfettiva.

Questa teoria è supportata da studi patologici su campioni bioptici, nonché dall'efficacia di farmaci che inibiscono l'attivazione dei linfociti T, la loro espansione clonale o il rilascio di citochine proinfiammatorie.

Patologia

Caratteristica della psoriasi è l' ipercheratosi paracheratosica dell'epidermide , con accumuli di leucociti polimorfonucleati (detti ascessi di Munro-Saboureaud ), nonché assottigliamento dell'epidermide soprapapillare con acantosi interpapillare .

Esiste anche la papillomatosi dermica , con capillari tortuosi dilatati e verticali nelle papille, oltre agli infiltrati linfocitari perivascolari .

Quadro clinico

La psoriasi non è una malattia contagiosa. Colpisce sia la pelle che le mucose ed è talvolta associata all'artrite . La sua ampia variabilità di lesioni rende necessaria una classificazione a fini didattici, prognostici e terapeutici.

Lesioni psoriasiche

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Placche di psoriasi sul gomito.
  • lesioni cutanee

La lesione elementare è una papula o placca eritematosa , di varie dimensioni e di colore rosso scuro, con margini ben definiti e generalmente ricoperta di squame . Il raschiamento delle lesioni (raschiamento di Brocq ) rivela tre segni caratteristici: [ 14 ]

  1. Segno “macchia di cera” o “candela”: graffiando la lesione si liberano una moltitudine di squame simili a quelle che si staccano da una candela.
  2. Fenomeno della membrana epidermica o membrana di Duncan-Dulckley : dopo che le squame si sono staccate, appare una pellicola trasparente che prende questo nome.
  3. Segno di rugiada sanguinante o segno di Auspitz : quando la membrana di Duncan-Dulckley si stacca, compaiono le petecchie come conseguenza di un danno vascolare alle papille dermiche, a causa del distacco dell'epidermide che le ricopre. Questo segno non compare nella psoriasi invertita, né nella psoriasi pustolosa.
Inoltre è possibile trovare:
  1. Alone di Woronoff : alone ipocromico attorno alla placca, legato all'inizio della regressione della lesione. È meno frequente.
  2. Fenomeno di Köbner , [ 14 ] in circa il 20 per cento dei pazienti.
Le lesioni mucose sono molto rare e sono generalmente limitate alle labbra e al pene. Di norma, non c'è peeling.
  • Lesioni alle unghie.
Il disordine del processo di cheratinizzazione si traduce in un tasso di crescita accelerato che può alterare l'aspetto fisico delle unghie. La psoriasi dell'unghia può essere dolorosa, a causa della sua posizione.
Tra il 30 e il 50 percento dei pazienti [ 14 ] ​[ 15 ]​ presenta disturbi alle unghie (psoriasi ungueale). Si verifica più frequentemente nelle mani che nei piedi e nei pazienti con coinvolgimento articolare. Sebbene non sia normale, potrebbe essere l'unico problema del paziente con psoriasi. In generale, il coinvolgimento delle unghie da parte della psoriasi inizia dopo la comparsa delle lesioni cutanee, con un ritardo nella sua comparsa compreso tra 9 e 11,5 anni. È possibile che questo arco di tempo sia responsabile di una minore prevalenza di psoriasi ungueale nei bambini. [ 16 ]
Le manifestazioni cliniche della psoriasi ungueale dipendono dalla parte dell'unghia interessata. [ 16 ] Le principali alterazioni che possono verificarsi sono le seguenti:
  1. Pitting della lamina ungueale: nella lamina ungueale compaiono fossette o depressioni (in inglese pitting ), a causa delle condizioni della matrice ungueale. [ 16 ] ​[ 14 ]​ Queste depressioni possono essere disposte trasversalmente, in file longitudinali, o in modo disorganizzato, e possono essere poco profonde o molto profonde, al punto da lasciare un foro perforato nella superficie dell'unghia. Quando la lesione psoriasica colpisce un'area più ampia della matrice ungueale, si formano solchi trasversali allo stesso modo, come le fosse. È la manifestazione più comune della psoriasi ungueale. [ 16 ]
  2. Scolorimento dell'unghia «in macchia d'olio»: macchie giallastre compaiono dall'inizio dell'unghia che si diffondono, a causa di un'affettazione del letto ungueale (base dell'unghia). Questa lesione è associata ad artropatie psoriasiche . [ 14 ] Sono prodotti dall'alterazione dell'iponichio .
  3. Onicolisi : si verifica la separazione dell'unghia dal suo letto ungueale. Di conseguenza, l'unghia diventa biancastra e talvolta possono accumularsi essudati che le conferiscono una tonalità giallastra. [ 16 ] La colonizzazione batterica o fungina rende l'unghia di colore verdastro o brunastro. [ 17 ] La psoriasi è una delle principali cause di onicolisi, che è una delle alterazioni più frequenti nella psoriasi ungueale. [ 17 ]
  4. Ipercheratosi subungueale : è dovuta ad una significativa proliferazione di cellule paracheratosiche, che conferisce all'unghia l'aspetto di una massa densa, farinosa e biancastra, [ 17 ] chiamata da alcuni autori "nel midollo di sambuco ". [ 14 ] È anche, insieme all'onicolisi , una manifestazione molto comune della psoriasi ungueale e spesso compaiono insieme nello stesso paziente. Viene spesso confuso con un'onicomicosi . [ 17 ]
  5. Psoriasi del solco ungueale e paronichia psoriasica : consiste in lesioni squamose eritematose intorno all'unghia, con distruzione della cuticola. È comune nell'artropatia psoriasica. [ 14 ]
  • Artropatia psoriasica.
Questa alterazione, che deve essere trattata in maniera multidisciplinare da dermatologi e reumatologi , è un tipo di psoriasi più invalidante rispetto alla psoriasi strettamente cutanea. Di solito inizia tra i 35 e i 45 anni, generalmente in pazienti con precedente diagnosi di psoriasi. In media, il 7% dei pazienti affetti da psoriasi soffre di articolazioni. I modelli di coinvolgimento articolare nella psoriasi includono (per la frequenza di ciascun tipo di modello, vedere l'articolo artrite psoriasica ):
  1. Forma oligoarticolare asimmetrica : interessa principalmente le articolazioni interfalangee prossimali e distali ( dita ).
  2. Forma simile all'artrite reumatoide sieronegativa : con prognosi più benigna e remissioni più lunghe.
  3. Forma mutilante: molto grave e poco frequente.
  4. Forma interfalangea distale: quasi patognomonica (esclusiva) della psoriasi, ma molto rara.
  5. Forma periferica, associata o meno a sacroileite anchilosante .
  6. Sacroileite o spondilite anchilosante: associata o meno ad artropatia periferica .

Modelli di presentazione

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Psoriasi, in The British Journal of Dermatology .

In generale, la psoriasi è un quadro monomorfico (non presenta contemporaneamente più tipi di lesione), simmetrico, che può essere limitato o molto esteso. Esistono molte varianti a seconda della morfologia delle lesioni:

  • Psoriasi a placche o psoriasi volgare.

È la forma più frequente. È caratterizzato dalla formazione simmetrica di placche da 1 a 30 centimetri, localizzate in qualsiasi zona della pelle, in particolare ginocchia, gomiti, regione lombosacrale e cuoio capelluto. Le lesioni possono durare fino a mesi e persino anni e in focolai successivi si diffondono al torace e alle estremità. Quando le lesioni si fondono in grandi placche con confini geografici, la condizione è chiamata psoriasi "girata" ; altre volte, appare un'area centrale più chiara e la condizione è chiamata psoriasi anulare .

  • Psoriasi guttata , psoriasi eruttiva o psoriasi guttata .

Psoriasi sotto forma di gocce o piccoli punti di dimensioni inferiori a 1 centimetro, a volte pruriginose , localizzate preferibilmente sul tronco. Si verifica più frequentemente nei bambini e nei giovani e di solito compare improvvisamente dopo aver sofferto di un'infezione da streptococco del tratto respiratorio superiore. Dura due o tre mesi e scompare spontaneamente, tranne in alcuni individui che soffrono di focolai ricorrenti. Di solito riappare in età adulta come un altro tipo di psoriasi.

  • Psoriasi eritrodermica.

Lesioni generalizzate che compromettono più del 90 per cento dell'estensione corporea e influenzano lo stato di salute del paziente a causa di febbre , leucocitosi , squilibrio elettrolitico, carenza proteica, ecc. Può comparire da psoriasi volgare (e lascia alcune aree di pelle sana), dopo un focolaio di psoriasi pustolosa o improvvisamente dopo un periodo di intolleranza al trattamento.

  • Psoriasi pustolosa generalizzata o psoriasi di Von Zumbusch.

Variante acuta e poco frequente, che compare generalmente in pazienti con altri tipi di psoriasi dopo la comparsa di fattori scatenanti (farmaci, ipocalcemia, stress, infezioni). Le placche eritematose si fondono in poche ore in piccole pustole sterili (piene di pus non infetto), che rapidamente si seccano, scompaiono e riappaiono in nuovi focolai. Se compaiono lesioni subungueali, l'unghia può scomparire. Il decorso della malattia è ondulato, fino a diverse settimane dopo il paziente ritorna alla forma di psoriasi di cui soffriva o alla psoriasi eritrodermica.

La condizione è solitamente accompagnata da febbre, malessere, leucocitosi e aumento della velocità di eritrosedimentazione . Senza il corretto trattamento può essere fatale, per ipoalbuminemia , ipocalcemia e la conseguente disidratazione e infezioni.

  • Impetigine erpetiforme , detta anche psoriasi gestazionale o in gravidanza . [ 18 ] È una forma rara di psoriasi pustolosa generalizzata, che compare nella seconda metà della gravidanza. Non è chiaro se si tratti di un disturbo specifico della gravidanza o se ne sia semplicemente aggravato. La malattia di solito si risolve dopo il parto, sebbene possa ripresentarsi durante le gravidanze successive. Il grado di rischio per il feto è controverso; tuttavia, è stato documentato un aumento della morbilità fetale , suggerendo la necessità di un maggiore monitoraggio prenatale. [ 19 ]
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Psoriasi pustolosa palmo-plantare
  • Psoriasi pustolosa localizzata.
  • Psoriasi palmoplantare o psoriasi di tipo Barber.

È caratterizzata da numerosi focolai di pustole sterili su base eritematosa, simmetricamente sui palmi e piante dei piedi, soprattutto sulle eminenze tenari e ipotenari della mano, e sui talloni . Le pustole possono fondersi in grandi laghi di pus , che si asciugano in 8-10 giorni formando scaglie e croste marroni. Questo processo diventa cronico, producendo calli giallastri che possono portare a ragadi estremamente dolorose e invalidanti. Occasionalmente, questa forma di psoriasi è associata a dolore medio- toracico dovuto all'ossificazione della cartilagine nell'area di contatto tra la clavicola e la prima costola e lo sterno .

  • Psoriasi acrale o acrodermatite continua di Hallopeau .

Strana variante definita dalla comparsa di un'eruzione pustolosa attorno alle unghie (soprattutto le mani), che si estende prossimalmente. È accompagnato da distruzione e perdita delle unghie e in casi molto avanzati può portare all'osteolisi della falange distale .

  • Psoriasi lineare.

Le lesioni prendono una disposizione di linea, o lungo un arto o lungo un metamero ; Può apparire spontaneamente o per fenomeno di Koebner.

  • Psoriasi invertita o psoriasi delle pieghe.

Quello che interessa le grandi pieghe cutanee, principalmente quelle ascellari , genitocrurali ( inguine ), interglutei , sottomammaria e ombelicale . Le lesioni sono placche rosso vivo, uniformi, lisce, lucide, eritematose con bordi ben definiti, sebbene la loro caratteristica più caratteristica sia l'assenza di squame. Potrebbe esserci una fessura dolorosa nella parte inferiore della piega e quindi c'è il rischio di infezione. Più comunemente, queste lesioni coesistono con la psoriasi volgare.

  • Psoriasi del cuoio capelluto.

Il cuoio capelluto presenta lesioni molto frequentemente nei pazienti affetti da psoriasi, di solito insieme a lesioni cutanee. Può manifestarsi come chiazze squamose simili a quelle sulla pelle, o come spesse chiazze di squame attaccate ai capelli (a volte chiamate falsa tigna ).

Malattie associate

L' artrite psoriasica è una delle comorbidità più importanti . [ 20 ]

È stato dimostrato che i pazienti affetti da psoriasi sono più inclini a malattie autoimmuni associate , in particolare quelle che colpiscono il tratto gastrointestinale , come il morbo di Crohn , la colite ulcerosa e la celiachia . Ulteriori ipotesi che collegano la psoriasi alla celiachia includono una maggiore permeabilità intestinale , comune a entrambe le malattie. [ 21 ] Una parte dei pazienti ha un'elevata sensibilità al glutine . [ 7 ]

Diversi studi hanno suggerito una maggiore prevalenza di ciascuno dei componenti della sindrome metabolica nei pazienti con psoriasi ( dislipidemia , intolleranza al glucosio , obesità e ipertensione ), nonché una maggiore prevalenza di aterosclerosi . Una valutazione prospettica ha mostrato che le donne con psoriasi sono maggiormente a rischio di sviluppare diabete e ipertensione. [ 22 ] Circa la metà dei pazienti ha NAFLD . [ 23 ] Altre comorbidità importanti sono la depressione e il cancro . [ 20 ]

Diagnosi

In generale, la diagnosi di psoriasi si basa sull'aspetto della pelle e di solito è sufficiente una buona storia clinica . Gli esami del sangue non sono strumenti preziosi per diagnosticare la psoriasi. [ 24 ] Tuttavia, date le diverse presentazioni cliniche e la sua somiglianza con altre malattie della pelle papulosquamose, può essere difficile da diagnosticare per i non dermatologi . [ 25 ] In caso di dubbio, può essere eseguita una biopsia cutanea . [ 26 ]

Diagnosi differenziale

I diversi quadri richiedono una diagnosi differenziale diversificata, tenendo conto, tra l'altro, della morfologia delle lesioni e dei fattori scatenanti.

Trattamento

Il decorso cronico e la difficoltà di curare la malattia rendono importante un buon rapporto medico-paziente per raggiungere una buona comprensione. È importante capire che la guarigione è solo parziale. Il trattamento deve essere sempre individualizzato, secondo il modello di presentazione e la gravità dei sintomi, e senza dimenticare le circostanze personali, socioeconomiche, lavorative, psicologiche e familiari di ciascun paziente.

Misure generali

Conoscere come i fattori ambientali influiscono sui pazienti permette di stabilire una serie di misure che miglioreranno (anche se di poco) la qualità della vita del paziente.

  • Prendere il sole (con moderazione ed evitando le ore centrali della giornata), poiché i raggi ultravioletti hanno azione antinfiammatoria.
  • Fate dei bagni in mare , perché gli ioni e i sali contenuti nell'acqua di mare hanno proprietà positive per la pelle. Utili anche i fanghi .
  • Lascia arieggiare le ferite.
  • I prodotti idratanti aiutano a mitigare gli effetti di secchezza e irritazione della psoriasi. Non curano la psoriasi, ne alleviano solo i sintomi.

Inoltre, l'idratazione deve essere effettuata bevendo acqua e utilizzando creme per l'idratazione della pelle.

In particolare, creme naturali alla calendula o all'avena , che recuperano parzialmente la secchezza che presenta questa malattia.

Vanno evitate tutte le carni grasse come il maiale, adottando una dieta ricca di verdure, frutta e legumi ed evitando alcol e tabacco. Evita anche lo stress il più possibile.

Trattamenti topici

Consiste nell'applicazione diretta dei prodotti sulla pelle. Sebbene abbiano meno effetti collaterali rispetto ai trattamenti sistemici, anche la loro efficacia è inferiore. Ecco perché sono riservati ai pazienti con forme più lievi della malattia, generalmente con meno del 25% della superficie corporea interessata. Sono disponibili numerose opzioni: [ 28 ]

Le proprietà dell'aloe vera sono particolarmente indicate per alleviare i sintomi della psoriasi e contribuire alla rigenerazione dei tessuti della zona interessata. Da un lato, l'uso topico dell'aloe vera aiuta a calmare il prurito, grazie agli antrachinoni contenuti in questa pianta. Inoltre, l'acido crisofanico, presente nel gel di aloe vera, è ampiamente utilizzato nei trattamenti della psoriasi, così come la lignina e altre sostanze che contiene.

I primi idratano lo strato corneo della pelle, mentre i secondi rimuovono le squame in eccesso. Sono controindicati nella psoriasi invertita (nelle pieghe del corpo).

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Struttura chimica della vitamina D 3

Potente farmaco riducente, derivato dalla crisarobina e utilizzato soprattutto nella psoriasi volgare. Può essere somministrato in due modi: seguendo il metodo Ingram , con basse dosi dallo 0,05 allo 0,5%; oppure per breve contatto, per applicazione diretta in concentrazioni dallo 0,5 al 5,0% per un massimo di 30 minuti al giorno. I suoi svantaggi sono la sua capacità irritante (quindi non può essere utilizzato sul viso e sulle pieghe) e che lascia una pigmentazione transitoria sulla pelle.

Hanno azione antiproliferativa sui cheratinociti . I più utilizzati sono il calcitriolo (un derivato naturale della vitamina D), il calcipotriolo e il tacalcitolo , con la stessa azione della vitamina D3, ma con il 10% dei suoi effetti ipercalcemici . Questi effetti controindicano qualsiasi uso diverso dall'uso topico. Sono anche irritanti, quindi non dovrebbero essere usati sul viso e sulle pieghe. Ci sono preparati che contengono anche corticosteroidi.

Tra i derivati ​​della vitamina A viene utilizzato soprattutto il Tazarotene , un retinoide di terza generazione . Si utilizzano concentrazioni comprese tra 0,05 e 0,1%, in forma di gel. La sua efficacia ricorda quella degli analoghi della vitamina D.

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Cespuglio di aloe vera , dalle proprietà emollienti per il suo contenuto di mucillagini .

Il suo utilizzo è consigliato per brevi periodi di tempo, e solo in pazienti con psoriasi lieve che non hanno risposto ad altri trattamenti, o per località più delicate, come viso, cuoio capelluto, pieghe cutanee o genitali. Devono essere ritirati gradualmente per evitare una recrudescenza della malattia. È importante monitorare la comparsa degli effetti collaterali, soprattutto se applicati nelle cure occlusive.

I suoi effetti antimitotici (cioè che influenzano la divisione cellulare), antinfiammatori e antipruriginosi sono efficaci, sebbene non altrettanto efficaci del ditranolo o dei corticosteroidi. Per questo motivo, a causa del suo forte odore e del fastidio che ne deriva al trattamento (macchie sui vestiti, ecc.), il suo utilizzo è sempre meno diffuso.

  • Trattamenti naturali.

Esistono derivati ​​naturali, che grazie al loro effetto idratante possono alleviare i sintomi della psoriasi. Alcuni esempi sono l' aloe vera , l' aloe vera o l'olio di rosa canina . Un altro esempio di terapia naturale classica è la radice del traditore , detta anche radice del diavolo, per la sua proprietà di tingere di rosso l'acqua. Di solito gli sono state attribuite proprietà curative e palliative per diverse patologie cutanee ( eczemi , micosi , acne , emorroidi , screpolature, vene varicose o herpes , tra le altre).

Ipertermia da contatto

L' ipertermia da contatto ha un effetto positivo sulle placche psoriasiche. Applicato insieme ad unguenti ai salicilati, ha dimostrato di avere risultati molto notevoli, sia nelle placche psoriasiche che nel benessere generale del paziente. Le piastre si idratano e si ritirano lentamente. È un trattamento lento, a seconda dell'entità della psoriasi nel paziente.

Fototerapia

La fototerapia consiste nell'uso di radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti , in particolare dello spettro ultravioletto B (UVB) e A (UVA) . In generale è un trattamento abbastanza efficace, tranne che nelle forme pustolose ed eritrodermiche.

Tuttavia, non è consigliabile utilizzare trattamenti prolungati, poiché aumenta l'incidenza del cancro della pelle , in particolare del cancro a cellule squamose e del melanoma .

Consiste nell'uso di dosi crescenti di UVB. I più utilizzati sono quelli a banda stretta ( lunghezza d'onda di 311 nanometri), più efficaci e meno dannosi di quelli ad ampio spettro. Questo trattamento è indicato per le placche di psoriasi cronica che non rispondono al trattamento topico e per la psoriasi guttata.

Vengono utilizzate le radiazioni associate ai farmaci. La linea guida più classica si chiama PUVA , che associa psoraleni topici o orali .

Un'altra opzione è la combinazione di luce UVB con catrame o anthralin , come menzionato nella sezione precedente.

Trattamenti sistemici

Includono tutti i trattamenti somministrati per via orale o per iniezione e che agiscono su tutto il corpo. Tendono ad avere effetti collaterali maggiori rispetto ai trattamenti topici, quindi sono riservati alla psoriasi grave, invalidante e resistente al trattamento e alle forme eritrodermiche e pustolose. L'uso di corticosteroidi orali non è raccomandato perché possono causare una riacutizzazione fatale della psoriasi pustolosa. [ 29 ]

Questo farmaco citostatico è molto efficace, soprattutto in caso di artrite psoriasica. Viene somministrato in tre dosi settimanali da 2,5 a 5 milligrammi separate da intervalli di 12 ore. Questo schema di somministrazione è quello con il minor numero di effetti avversi, di cui i più importanti sono la tossicità del midollo osseo e del fegato . Ci sono autori che raccomandano la pratica di una biopsia epatica quando si raggiunge la dose cumulativa di 1,5 grammi, dalla quale si ritiene che vi sia un rischio di cirrosi epatica . D'altra parte, non va dimenticato che questo farmaco ha interazioni multiple .

  • Acitrecina .

È un retinoide che viene utilizzato alla dose di 0,25-1 milligrammo per chilo al giorno, per un periodo da 3 a 4 mesi. Essendo teratogeno (cioè può causare alterazioni nel feto), si consiglia di assumere contraccettivi orali durante il trattamento e fino a due anni dopo il suo completamento. Altri possibili effetti collaterali sono lo sviluppo di cheilite , xerosi e l'aumento dei livelli di trigliceridi e colesterolo nel sangue.

Questo farmaco è usato per inibire le cellule T CD4 attivate. Inizia con una dose di 4 milligrammi per chilo al giorno e dopo dodici settimane il paziente viene rivalutato. Se la risposta non è soddisfacente, la dose può essere aumentata progressivamente fino ad un massimo di 5 milligrammi per chilo al giorno.

A causa dei suoi effetti negativi, è necessario monitorare da vicino la funzionalità renale e la pressione sanguigna . Interagisce anche con molti farmaci, sebbene non presenti tossicità acuta come il metotrexato.

Attualmente è allo studio l'uso di immunosoppressori per il trattamento della psoriasi, come il tacrolimus e i derivati ​​dell'ascomizina . L' inibitore del TNF -α etanercept (Enbrel) è stato approvato negli Stati Uniti per l'artrite psoriasica. [ 30 ] Come efalizumab (Raptiva), tutti questi anticorpi monoclonali generalmente soffrono degli stessi effetti avversi, comprese infezioni gravi, tubercolosi, candidosi sistemica, ecc. Infatti, il 19/02/2009 l' Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) ha raccomandato di sospendere [ 31 ] la commercializzazione di efalizumab (Raptiva), perché i rischi, come soffrire di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) e altri, superano i possibili benefici .

Altri trattamenti in fase di sviluppo sono focalizzati contro il TNF-α e altre citochine infiammatorie , oltre a inibire l'attivazione dei linfociti T e il loro destino. Questi includono l' anticorpo monoclonale anti -CD4 (che distrugge i linfociti T CD4+) o il coniugato della tossina interleuchina-2- difterica , ma per ora sono riservati a casi molto gravi. A seguito di diversi studi, [ 32 ] ​[ 33 ]​ la FDA e l'EMEA hanno concesso l'approvazione di adalimumab per il trattamento della psoriasi a placche cronica di intensità da moderata a grave in pazienti adulti, che non hanno risposto o che hanno una controindicazione o intolleranza ad altre terapie sistemiche, inclusi ciclosporina, metotrexato o PUVA. Come dimostrano questi studi, il trattamento con adalimumab può anche ridurre i segni ei sintomi dell'artrite attiva nei pazienti con artrite psoriasica.

Misure dietetiche

Il ruolo della nutrizione nel trattamento della psoriasi è stato studiato per anni . [ 22 ] È stato suggerito che sia la dieta generale che i componenti di alcuni alimenti svolgono un ruolo nell'eziologia e nella patogenesi della psoriasi. [ 34 ] L'osservazione della frequente associazione con la psoriasi di condizioni di comorbilità ha rinnovato l'interesse per la nutrizione come un modo per migliorare queste malattie associate, oltre al coinvolgimento cutaneo sottostante. [ 22 ]

Sebbene il ruolo della nutrizione nel trattamento della psoriasi sia spesso trascurato da molti dermatologi, in alcuni gruppi di pazienti gli interventi nutrizionali possono aiutare a migliorare la loro qualità di vita. La ricerca in questo campo è importante, poiché questi trattamenti sono più economici e più sicuri degli immunosoppressori e dei trattamenti biologici. [ 22 ]

Olio di pesce

Le diete ricche di acidi grassi omega-3 (gli acidi grassi polinsaturi nell'olio di pesce) sono state associate a miglioramenti in alcuni studi. La spiegazione più probabile si basa sugli effetti benefici delle ridotte quantità di acido arachidonico e dell'aumento dell'assunzione degli acidi grassi omega-3 EPA (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido docosaesaenoico). [ 34 ] [ 22 ] L'effetto positivo della somministrazione topica , orale o endovenosa degli acidi EPA o DHA, o entrambi, è stato associato a dosi sufficientemente elevate. [ 22 ] Tuttavia, solo uno dei quattro studi controllati condotti ha mostrato un beneficio degli acidi grassi omega-3 rispetto al placebo . [ 34 ]

Consumo di alcol

Il consumo di alcol può predisporre allo sviluppo della psoriasi, soprattutto negli uomini con una storia familiare di psoriasi, e generalmente peggiora la prognosi della malattia. Nelle donne potrebbe aggravare i sintomi e negli uomini produrre una mancanza di efficacia dei trattamenti. Uno studio in Finlandia ha suggerito che il consumo di alcol era associato a un aumento dei tassi di mortalità nei pazienti con psoriasi moderata o grave. [ 22 ] Inoltre, il consumo di alcol sembra essere maggiore nei pazienti affetti da psoriasi rispetto alla popolazione generale. [ 35 ] ​[ 22 ]

Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per scoprire se la modifica dell'assunzione di alcol nei pazienti con psoriasi influisce sul decorso della malattia. [ 35 ] ​[ 22 ]

Dieta ipocalorica

Molti studi hanno valutato l'effetto della restrizione calorica sulla psoriasi . Nessuno di loro ha mostrato un beneficio dalla restrizione calorica per un lungo periodo di tempo. [ 22 ]

Uno studio randomizzato , in doppio cieco , controllato ha dimostrato che nei pazienti obesi con psoriasi da moderata a grave, la riduzione del peso corporeo con una dieta ipocalorica può aumentare la risposta positiva alla terapia con ciclosporina a basso dosaggio . [ 22 ]

Dieta senza glutine

Esistono prove preliminari che suggeriscono che una dieta priva di glutine (GFD) può essere di beneficio per alcuni pazienti affetti da psoriasi, [ 34 ] [ 21 ] in particolare quelli con anticorpi positivi per la celiachia . Infatti, i pazienti con psoriasi sono inclusi nei cosiddetti “gruppi a rischio” per la celiachia [ 36 ] ed è importante la loro valutazione per la possibile celiachia associata . [ 21 ] ​[ 36 ]

Livelli sierici elevati di anticorpi antigliadina sono più comuni nei pazienti affetti da psoriasi che richiedono una terapia per il coinvolgimento sistemico. Vari dati, tra cui una maggiore permeabilità intestinale , suggeriscono un coinvolgimento intestinale nella psoriasi in alcuni pazienti. Indipendentemente dalla presenza o assenza di anticorpi antigliadina di tipo IgA, nelle biopsie duodenali di pazienti con psoriasi si può osservare un aumento pronunciato degli eosinofili EG2 e dei mastociti . [ 37 ]

L'effetto positivo della GFD è stato osservato non solo in pazienti con un aumento del numero di linfociti nell'epitelio duodenale , ma anche in alcuni pazienti con biopsie duodenali apparentemente normali . In assenza di studi randomizzati sull'effetto benefico della GFD nella psoriasi, deve essere considerato un possibile effetto placebo . [ 37 ]

Vitamina B12

Vari studi hanno dimostrato l'efficacia del trattamento con vitamina B12 orale e intramuscolare in pazienti con bassi livelli ematici. [ 22 ]

Recentemente, uno studio ha mostrato un miglioramento della psoriasi con l'applicazione topica di creme contenenti vitamina B12 e olio di avocado (che contiene vitamina E, α-tocoferolo ). [ 22 ]

Vitamina D

La vitamina D topica è efficace nel controllare i sintomi della psoriasi, sebbene il meccanismo d'azione non sia stato ancora completamente chiarito. Nei pazienti con insufficienza di vitamina D, la supplementazione orale può svolgere un ruolo positivo. [ 22 ] ​[ 34 ]

Selenio

I pazienti affetti da psoriasi possono avere bassi livelli di selenio , in particolare quelli con una storia di psoriasi di oltre 3 anni di evoluzione. Tuttavia, l'integrazione di selenio da sola non migliora i sintomi della psoriasi. [ 22 ]

La terapia antiossidante combinata con selenio, coenzima Q10 (etil ubichinone, 50 mg/die) e vitamina E ( α-tocoferolo naturale , 50 mg/die) può essere utile nei pazienti con psoriasi eritrodermica o artropatica grave. Tuttavia, non è efficace sui sintomi nei pazienti con psoriasi a placche cronica da moderata a grave. [ 22 ]

Somministrato per via topica o come terapia aggiuntiva alla fototerapia , il selenio non ha benefici noti sulla psoriasi. Tuttavia, nei pazienti con carenza di selenio, la balneoterapia ha un effetto positivo (docce ad alta pressione e terme , con acqua ricca di selenio). [ 22 ]

Vitamina A

Diversi derivati ​​topici e sistemici della vitamina A sono altamente efficaci nel trattamento della psoriasi, ma gli effetti collaterali negativi rimangono un importante ostacolo all'uso diffuso, tra cui caduta dei capelli, ipertrigliceridemia (eccesso di trigliceridi nel sangue), iperostosi (eccessiva crescita ossea), calcificazione dei tessuti , xerosi (pelle secca) e teratogenesi (possibilità di causare difetti alla nascita durante la gestazione del feto). [ 22 ]

Ci sono rapporti contrastanti sui livelli sierici di vitamina A nei pazienti con psoriasi. Alcuni studi hanno scoperto che i pazienti con psoriasi volgare, grave psoriasi eritrodermica e pustolosa avevano livelli sierici ridotti di vitamina A e con psoriasi sia attiva che inattiva. Altri ricercatori non hanno riscontrato differenze nei livelli di vitamina A nei pazienti affetti da psoriasi rispetto ai controlli sani. [ 22 ]

Altre anomalie del metabolismo della vitamina A sono state riscontrate nella pelle dei pazienti con psoriasi. [ 22 ]

Inositolo e zinco

Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha dimostrato un miglioramento clinico significativo nei pazienti trattati con inositolo per 10 settimane. Lo zinco , tuttavia , non ha prodotto un miglioramento significativo. [ 22 ]

Taurina

Sebbene le prime osservazioni suggerissero che l'aminoacido taurina fosse coinvolto nella patogenesi della psoriasi, una serie di studi successivi non ha confermato che aumentare o limitare l'assunzione di taurina può esacerbare o migliorare, rispettivamente, il decorso clinico della psoriasi. [ 22 ]

Prognosi

La psoriasi è una patologia ad evoluzione imprevedibile, con periodi liberi da malattia ed aggravamenti di aspetto e durata molto variabili, ma in generale il suo decorso è cronico. Fino all'80% dei pazienti ne soffre per tutta la vita, in modo intermittente o continuo.

La presenza di condizioni di comorbidità è associata ad un aumento dei trattamenti farmacologici, alcuni dei quali possono peggiorare la psoriasi; [ 20 ] Allo stesso modo, il trattamento sistemico della psoriasi con alcuni farmaci può aggravare le condizioni di comorbidità. [ 20 ] ​[ 23 ]

I pazienti con psoriasi grave hanno spesso un'aspettativa di vita più breve e un aumentato rischio di infarto del miocardio . Un'adeguata conoscenza da parte dei dermatologi delle comorbilità aiuta a scegliere le valutazioni e i trattamenti appropriati. [ 20 ]

Le forme eritrodermiche e pustolose generalizzate sono le più gravi e potenzialmente letali. La pustolosa localizzata può essere molto invalidante a causa del modo in cui colpisce le mani. La psoriasi delle unghie è solitamente molto resistente al trattamento, a differenza della psoriasi guttata, che risponde molto bene.

Non è stata dimostrata un'aumentata incidenza di cancro della pelle associato alla psoriasi. Tuttavia, c'è una parte di pazienti a rischio più elevato, come i bianchi che hanno ricevuto più di 250 sessioni di fototerapia PUVA (psoraleni con radiazione ultravioletta A). Questi individui hanno quattordici volte più probabilità di sviluppare carcinoma a cellule squamose rispetto ai pazienti che hanno ricevuto meno sessioni. I trattamenti con alte dosi di metotrexato o ciclosporina possono anche essere associati ad un aumentato rischio di sviluppare il cancro. [ 38 ]

Studi trasversali indicano che la psoriasi è associata a sentimenti di stigmatizzazione . [ 39 ] Le comorbilità fisiche ed emotive possono influenzare lo sviluppo sociale ed economico dei pazienti. Nell'ambito personale, la psoriasi si è rivelata un fattore molto importante nei rapporti di coppia, in conseguenza delle alterazioni emotive subite dai pazienti e dei limiti che la malattia provoca nelle attività familiari, circostanze che potrebbero spiegare il più alto tasso di divorzi riscontrati in determinati studi. I pazienti affetti da psoriasi riferiscono di avere difficoltà o deterioramento nei rapporti sessuali intimi, soprattutto quando vi è un coinvolgimento genitale . Un'altra area compromessa può essere socioeconomica. I pazienti affetti da psoriasi possono avere difficoltà a trovare o mantenere un lavoro, a causa della ridotta produttività e persino della perdita di giorni o ore di lavoro a causa di trattamenti o riacutizzazioni. Questo basso reddito può portare a cattive abitudini alimentari, ad esempio favorendo l' obesità , e una bassa aderenza alle cure a causa di problemi economici, che possono peggiorare o ostacolare la cura della psoriasi. [ 40 ]

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Vedi anche

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Collegamenti esterni

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