Prostatectomia - Prostatectomy

prostatectomia
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Anatomia della prostata
ICD-9-CM 60,2 – 60,6
Maglia D011468

Prostatectomia (dal greco προστάτης prostátēs , "prostata" e ἐκτομή ektomē , "escissione") come termine medico si riferisce alla rimozione chirurgica di tutta o parte della ghiandola prostatica . Questa operazione viene eseguita per condizioni benigne che causano ritenzione urinaria, nonché per il cancro alla prostata e per altri tumori del bacino .

Esistono due tipi principali di prostatectomia. Una semplice prostatectomia (nota anche come prostatectomia subtotale) comporta la rimozione solo di una parte della prostata. I chirurghi in genere eseguono prostatectomia semplice solo per condizioni benigne . Una prostatectomia radicale , la rimozione dell'intera ghiandola prostatica, delle vescicole seminali e dei dotti deferenti , viene eseguita per il cancro maligno .

Ci sono diversi modi in cui l'operazione può essere eseguita: con chirurgia a cielo aperto (tramite una grande incisione attraverso il basso addome), per via laparoscopica con l'aiuto di un robot (un tipo di chirurgia mininvasiva), attraverso l' uretra o attraverso il perineo .

Altri termini che possono essere usati per descrivere una prostatectomia includono:

  • Risparmiatore di nervi: i vasi sanguigni e i nervi che promuovono l'erezione del pene vengono lasciati nel corpo e non eliminati con la prostata.
  • Dissezione linfonodale pelvica limitata: vengono prelevati i linfonodi circostanti e vicini alla prostata (tipicamente l'area definita dalla vena iliaca esterna anteriormente, il nervo otturatorio posteriormente, l'origine dell'arteria iliaca interna prossimalmente, il legamento di Cooper distalmente, la vescica medialmente e la parete laterale pelvica lateralmente).
  • Dissezione linfonodale pelvica estesa (PLND): vengono prelevati anche i linfonodi più lontani dalla prostata (tipicamente l'area definita in un PLND limitato con il confine posteriore come pavimento del bacino).

Usi medici

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Prostata e organi vicini

benigno

Le indicazioni per la rimozione della prostata in un contesto benigno includono ritenzione urinaria acuta, infezioni ricorrenti del tratto urinario, ematuria incontrollabile , calcoli alla vescica secondari all'ostruzione dello sbocco della vescica, sintomi significativi da ostruzione dello sbocco della vescica che sono refrattari alla terapia medica o minimamente invasiva e rene cronico malattia secondaria a ostruzione cronica dello sbocco vescicale.

Maligno

Una prostatectomia radicale viene eseguita a causa di un cancro maligno. Per il cancro alla prostata, il miglior trattamento spesso dipende dal livello di rischio presentato dalla malattia. Per la maggior parte dei tumori della prostata classificati come "a rischio molto basso" e "a basso rischio", la prostatectomia radicale è una delle numerose opzioni di trattamento; altri includono radiazioni, vigile attesa e sorveglianza attiva. Per i tumori della prostata a rischio intermedio e alto, la prostatectomia radicale è spesso raccomandata in aggiunta ad altre opzioni di trattamento. La prostatectomia radicale non è raccomandata nel contesto di metastasi note quando il cancro si è diffuso attraverso la prostata, ai linfonodi o ad altre parti del corpo. Prima di prendere decisioni sulla migliore opzione di trattamento per i tumori ad alto rischio, vengono eseguiti studi di imaging mediante TC, risonanza magnetica o scansioni ossee per assicurarsi che il cancro non si sia diffuso al di fuori della prostata.

Controindicazioni

Queste sarebbero le stesse controindicazioni per qualsiasi altro intervento chirurgico.

Tecniche e approcci

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Rimozione della prostata.

Esistono diversi modi per eseguire una prostatectomia:

Aprire

In una prostatectomia aperta, si accede alla prostata attraverso un'ampia incisione singola attraverso il basso addome o il perineo. Ulteriori termini descrittivi descrivono come si accede anatomicamente alla prostata attraverso questa incisione (retropubica vs sovrapubica vs perineale). Una prostatectomia retropubica descrive una procedura che accede alla prostata passando attraverso il basso addome e dietro l'osso pubico. Una prostatectomia sovrapubica descrive una procedura che taglia il basso addome e la vescica per accedere alla prostata. Una prostatectomia perineale viene eseguita praticando un'incisione tra il retto e lo scroto nella parte inferiore dell'addome.

Minimamente invasivo

Gli strumenti robotici vengono inseriti attraverso diverse piccole incisioni addominali e controllati da un chirurgo. Alcuni usano il termine "robotico" in breve, al posto del termine "assistito da computer". Tuttavia, le procedure eseguite con un dispositivo assistito da computer sono eseguite da un chirurgo, non da un robot. Il dispositivo assistito da computer offre al chirurgo maggiore destrezza e una migliore visione, ma nessun feedback tattile rispetto alla laparoscopia convenzionale. Se eseguita da un chirurgo specificamente addestrato e con una buona esperienza in laparoscopia assistita da computer (CALP), ci possono essere vantaggi simili rispetto alla prostatectomia aperta, tra cui incisioni più piccole, meno dolore, meno sanguinamento, meno rischio di infezione, tempi di guarigione più rapidi e degenza ospedaliera più breve. Il costo di questa procedura è più elevato, mentre la superiorità funzionale e oncologica a lungo termine deve ancora essere stabilita.

Rischi e complicazioni

Qualsiasi procedura chirurgica ha dei rischi ad essa associati. Le complicanze che si verificano nel periodo immediatamente successivo a qualsiasi procedura chirurgica, compresa una prostatectomia, includono il rischio di sanguinamento, il rischio di infezione nel sito di incisione o in tutto il corpo, il rischio di coaguli di sangue nella gamba o nel polmone, un rischio di infarto o ictus e un rischio di morte.

L'irritazione grave si verifica se un catetere in lattice viene inserito nel tratto urinario di una persona allergica al lattice. Ciò è particolarmente grave in caso di prostatectomia radicale a causa della ferita aperta e dell'esposizione che dura ad esempio due settimane. Il dolore intenso può indicare tale situazione.

Gli uomini possono sperimentare cambiamenti nelle loro risposte sessuali dopo la prostatectomia radicale, comprese le menomazioni del desiderio sessuale, della morfologia del pene e della funzione orgasmica. Un articolo del 2005 sulla rivista medica Reviews in Urology ha elencato l'incidenza di diverse complicanze a seguito di prostatectomia radicale: mortalità <0,3%, impotenza >50%, disfunzione eiaculatoria 100%, disfunzione orgasmica 50%, incontinenza <5%-30%, embolia polmonare <1%, danno rettale <1%, stenosi uretrale <5% e trasfusione 20%. Le complicanze a lungo termine che sono comuni e specifiche di una prostatectomia includono quanto segue:

Disfunzione erettile

La rimozione chirurgica della prostata aumenta la probabilità che i pazienti soffrano di disfunzione erettile . La prostatectomia radicale è associata a una maggiore diminuzione della funzione sessuale rispetto alla radioterapia a fasci esterni. La chirurgia risparmiatore di nervi riduce il rischio che i pazienti soffrano di disfunzione erettile. Tuttavia, l'esperienza e l'abilità del chirurgo risparmiatore di nervi, così come qualsiasi chirurgo, sono determinanti critici della probabilità di una funzione erettile positiva del paziente.

A seguito di una prostatectomia, i pazienti non saranno in grado di eiaculare lo sperma a causa della natura della procedura, con conseguente necessità permanente di tecniche di riproduzione assistita in caso di desideri di futura fertilità. La conservazione dell'eiaculazione normale è possibile dopo prostatectomia TUR , enucleazione a cielo aperto o laser di adenoma e vaporizzazione laser della prostata. Tuttavia, l'eiaculazione retrograda è un problema comune. La conservazione dell'eiaculazione è l'obiettivo di alcune nuove tecniche. Una volta che la prostata e le vescicole vengono rimosse, anche se si ottiene un'erezione parziale, l'eiaculazione è un'esperienza molto diversa, con poco del rilascio compulsivo che è comune all'eiaculazione con quegli organi intatti.

Incontinenza urinaria

I pazienti sottoposti a prostatectomia hanno un rischio maggiore di perdite di piccole quantità di urina subito dopo l'intervento chirurgico e, a lungo termine, spesso richiedono dispositivi per l'incontinenza urinaria come cateteri preservativi o pannolini. Un'ampia analisi dell'incidenza dell'incontinenza urinaria ha rilevato che 12 mesi dopo l'intervento chirurgico, il 75% dei pazienti non ha avuto bisogno di assorbenti, mentre il 9%-16% lo ha fatto. I fattori associati all'aumento del rischio di incontinenza urinaria a lungo termine includono l'età avanzata, un indice di massa corporea più elevato, più comorbidità, prostata più grande escissa chirurgicamente, nonché l'esperienza e la tecnica del chirurgo.

Le opzioni di gestione chirurgica dell'incontinenza urinaria secondaria alla prostatectomia comprendono l'impianto di imbragature perineali e sfinteri urinari artificiali . Sebbene ci siano dati limitati sugli esiti a lungo termine nei maschi, i corsetti perineali sono offerti per l'incontinenza post-prostatectomia da lieve a moderata. In uno studio retrospettivo, il tasso di successo del posizionamento del bendaggio perineale nell'incontinenza urinaria dopo prostatectomia ha raggiunto l'86% a un follow-up mediano di 22 mesi. Gli sfinteri urinari artificiali sono offerti per l'incontinenza urinaria da moderata a grave nei maschi e hanno mostrato una buona efficacia e sicurezza a lungo termine. L'uso di sfinteri urinari artificiali per l'incontinenza post-prostatectomia è supportato dalle raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia e della Consultazione Internazionale sull'Incontinenza.

L'iniezione transuretrale di agenti volumizzanti ha un ruolo limitato nella gestione dell'incontinenza post-prostatecromica e vi sono scarse prove che questi agenti possano offrire un miglioramento. L'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico può accelerare il recupero dell'incontinenza urinaria dopo la prostatectomia.

Rimedi alle disfunzioni sessuali post-operatorie

Pochissimi chirurghi affermeranno che i pazienti tornano all'esperienza erettile che avevano prima dell'intervento. I tassi di recupero erettile che i chirurghi spesso citano sono qualificati dall'aggiunta di sildenafil al regime di recupero.

I rimedi al problema della disfunzione sessuale post-operatoria includono:

Epidemiologia

L'uso della prostatectomia radicale come trattamento per il cancro alla prostata è aumentato significativamente dal 1980 al 1990. Nel 2000, l'età media degli uomini sottoposti a prostatectomia radicale per cancro alla prostata localizzato era di 62 anni.

Sebbene sia una procedura molto comune, il livello di esperienza del chirurgo che esegue l'operazione è importante per determinare i risultati, il tasso di complicanze e gli effetti collaterali. Più prostatectomia viene eseguita da un chirurgo, migliori sono i risultati. Questo è vero per le prostatectomia eseguite come procedure aperte e quelle eseguite utilizzando tecniche minimamente invasive.

Storia

William Belfield , MD è generalmente accreditato per aver eseguito la prima prostatectomia intenzionale per via sovrapubica nel 1885, 1886 o 1887 al Cook County Hospital di Chicago. Hugh H. Young MD in collaborazione con William Stewart Halsted MD sviluppò le prostatectomia aperta, radicale e perineale nel 1904 presso il Johns Hopkins Brady Urological Institute, la prima versione della procedura che divenne generalmente fattibile. Il chirurgo irlandese Terence Millin , MD (1903-1980) ha sviluppato la prostatectomia radicale retropubica nel 1945. L'urologo americano Patrick C. Walsh, MD (1938-oggi) ha sviluppato la moderna prostatectomia retropubica con risparmio di nervi con minima perdita di sangue. La prima prostatectomia laparoscopica è stata eseguita nel 1991 da William Schuessler, MD e colleghi in Texas.

Costi

Un sondaggio del 2014 sulle tariffe per la prostatectomia per i pazienti non assicurati in 70 ospedali degli Stati Uniti ha rilevato una tariffa media per la struttura di $ 34.720 e una tariffa media per chirurghi e anestesisti di $ 8.280.

Guarda anche

Riferimenti

link esterno