Forsinket pubertet - Delayed puberty
| Forsinket pubertet | |
|---|---|
| Specialitet |
Endokrinologi 
|
Forsinket pubertet er, når en person mangler eller har ufuldstændig udvikling af specifikke seksuelle egenskaber efter den sædvanlige alder for pubertets begyndelse . Personen har muligvis ingen fysiske eller hormonelle tegn på, at puberteten er begyndt. I USA anses piger for at have forsinket puberteten, hvis de mangler brystudvikling inden 13 år eller ikke er begyndt at menstruere inden 16. Alder anses for at have forsinket puberteten, hvis de mangler forstørrelse af testiklerne efter 14 år. Forsinket pubertet påvirker omkring 2% af de unge.
Normalt kan puberteten blive forsinket i flere år og stadig forekomme normalt, i hvilket tilfælde det betragtes som konstitutionel forsinkelse af vækst og pubertet, en almindelig variation af sund fysisk udvikling. Forsinkelse af puberteten kan også forekomme på grund af forskellige årsager såsom underernæring , forskellige systemiske sygdomme eller defekter i reproduktionssystemet ( hypogonadisme ) eller kroppens reaktionsevne over for kønshormoner .
Indledende oparbejdning for forsinket pubertet, der ikke skyldes en kronisk tilstand, indebærer måling af serum -FSH , LH , testosteron / østradiol samt knogleralderadiografi.
Hvis det bliver klart, at der er en permanent defekt i reproduktionssystemet, involverer behandlingen normalt udskiftning af de passende hormoner ( testosteron / dihydrotestosteron til drenge, østradiol og progesteron til piger).
Timing og definitioner
Puberteten betragtes som forsinket, når barnet ikke er begyndt puberteten, når to standardafvigelser eller omkring 95% af børn med lignende baggrunde har.
Hos nordamerikanske piger betragtes puberteten som forsinket, når brystudviklingen ikke er begyndt inden 13 år, når de ikke er begyndt at menstruere inden 16 år, og når der ikke er nogen øget vækstrate. Desuden kan langsommere progression gennem Tanner -skalaen eller mangel på menarche inden for 3 år efter brystudvikling også betragtes som forsinket pubertet.
I USA afhænger pubertetsalderen hos piger stærkt af deres racemæssige baggrund. Forsinket pubertet betyder manglen på brystudvikling efter 12,8 år for hvide piger og 12,4 år for sorte piger. Manglen på menstruation efter 15 år i enhver etnisk baggrund betragtes som forsinket.
Hos nordamerikanske drenge betragtes puberteten som forsinket, når testiklerne forbliver mindre end 2,5 cm i diameter eller mindre end 4 ml i volumen i en alder af 14. Forsinket pubertet er mere almindelig hos mænd.
Selvom fravær af køns- og/eller aksillærhår er almindeligt hos børn med forsinket pubertet, skyldes tilstedeværelsen af seksuelt hår sekretion af binyrerne, der ikke er relateret til kønshormonerne, der produceres af æggestokkene eller testiklerne.
Alderen for pubertets begyndelse afhænger af genetik, generel sundhed, socioøkonomisk status og miljøeksponeringer. Børn, der bor tættere på ækvator, i lavere højder, i byer og andre byområder begynder generelt puberteten tidligere end deres kolleger. Mildt fede til sygeligt fede børn er også mere tilbøjelige til at begynde puberteten tidligere end børn med normal vægt. Variation i gener relateret til fedme såsom FTO eller NEGRI har været forbundet med tidligere pubertets begyndelse. Børn, hvis forældre begyndte puberteten i en tidligere alder, var også mere tilbøjelige til at opleve det selv, især hos kvinder, hvor menstruationens begyndelse korrelerede godt mellem mødre og døtre og mellem søstre.
Årsager
Pubertetsforsinkelse kan opdeles i fire kategorier fra de fleste til mindst almindelige:
Konstitutionel og fysiologisk forsinkelse
Børn, der er sunde, men har en langsommere fysisk udvikling end gennemsnittet, har en forfatningsmæssig forsinkelse med en efterfølgende forsinkelse i puberteten. Det er den mest almindelige årsag til forsinket pubertet hos piger (30%) og endnu mere hos drenge (65%). Det er normalt arvet med så meget som 80% af variationen i pubertetsalderen på grund af genetiske faktorer. Disse børn har en historie med kortere statur end deres aldersmatchede jævnaldrende i hele barndommen, men deres højde er passende for knoglealderen , hvilket betyder, at de har forsinket skeletmodning med potentiale for fremtidig vækst.
Det er ofte svært at fastslå, om det er en ægte forfatningsmæssig forsinkelse af vækst og pubertet, eller hvis der er en underliggende patologi, fordi laboratorietests ikke altid er diskriminerende. I mangel af andre symptomer kan kort statur, forsinket vækst i højde og vægt og/eller forsinket pubertet være de eneste kliniske manifestationer af visse kroniske sygdomme, herunder cøliaki .
Underernæring eller kronisk sygdom
Når undervægtige eller syge børn oplever pubertetsforsinkelse, er det berettiget at søge efter sygdomme, der forårsager en midlertidig og reversibel forsinkelse i puberteten. Kroniske tilstande som seglcellesygdom og thalassæmi , cystisk fibrose , HIV/AIDS , hypothyroidisme , kronisk nyresygdom og kroniske gastroenteriske lidelser (såsom cøliaki og inflammatorisk tarmsygdom ) forårsager en forsinket aktivering af det hypothalamiske område af hjernen til at sende signaler om at starte puberteten.
Overlevende fra kræft i barndommen kan også opleve en forsinket pubertet sekundært til deres kræftbehandlinger, især mænd. Behandlingstypen, mængden af eksponering/dosering af lægemidler og alder under behandlingen bestemmer det niveau, hvormed gonaderne påvirkes hos yngre patienter med en lavere risiko for negative reproduktive virkninger.
Overdreven fysisk træning og fysisk stress, især hos atleter, kan også forsinke pubertets debut. Spiseforstyrrelser som bulimia nervosa og anorexia nervosa kan også forringe puberteten på grund af underernæring .
Kulhydratbegrænsede diæter til vægttab har også vist sig at reducere stimuleringen af insulin, som igen ikke stimulerer kisspeptin- neuroner, der er afgørende for frigivelsen af pubertetsstartende hormoner. Dette viser, at kulhydratbegrænsede børn og børn med diabetes mellitus type 1 kan have forsinket puberteten.
Primær svigt i æggestokkene eller testikler (hypergonadotrop hypogonadisme)
Primær svigt i æggestokkene eller testikler ( gonader ) vil forårsage forsinket pubertet på grund af mangel på hormonelle reaktioner fra de sidste receptorer i HPG -aksen . I dette scenario sender hjernen mange hormonelle signaler (højt gonadotropin ), men gonaderne er ikke i stand til at reagere på de signaler, der forårsager hypergonadotrop hypogonadisme . Hypergonadotrop hypogonadisme kan skyldes medfødte defekter eller erhvervede defekter.
Medfødte lidelser
Medfødte sygdomme omfatter ubehandlet kryptorchidisme, hvor testiklerne ikke falder fra maven. Andre medfødte lidelser er genetiske. Hos mænd kan der være deformiteter i den seminiferøse tubuli som ved Klinefelters syndrom (mest almindelige årsag hos mænd), defekter i produktionen af testikelsteroider, receptormutationer, der forhindrer testikelhormoner i at fungere, kromosomale abnormiteter som Noonan syndrom eller problemer med celler, der udgør testiklerne. Hunnerne kan også have kromosomale abnormiteter, såsom Turners syndrom (mest almindelige årsag hos piger), XX gonadal dysgenese og XY gonadal dysgenese , problemer i ovariehormonsyntesebanen , såsom aromatasemangel eller medfødte anatomiske deformiteter såsom Müllerian agenese .
Erhvervede lidelser
Erhvervede sygdomme omfatter fåresyge orkitis , Coxsackievirus B -infektion, bestråling, kemoterapi eller traumer; alle problemer med at få kønskirtlerne til at mislykkes.
Genetisk eller erhvervet defekt på den hormonelle pubertetsvej (hypogonadotrop hypogonadisme)
Den hypothalamus -hypofyse -gonadale akse kan også påvirkes på hjernens niveau. Hjernen sender ikke sine hormonelle signaler til kønskirtlerne (lave gonadotropiner ), hvilket forårsager, at kønskirtlerne aldrig aktiveres i første omgang, hvilket resulterer i hypogonadotrop hypogonadisme . HPG -aksen kan ændres to steder, på hypothalamus eller på hypofyseniveau. CNS -lidelser som f.eks. Hjernetumorer i barndommen ( f.eks. Craniopharyngioma , prolactinoma , germinoma , glioma ) kan forstyrre kommunikationen mellem hypothalamus og hypofysen. Hypofysetumorer, især prolactinomer , kan øge niveauet af dopamin og forårsage en hæmmende virkning på HPG -aksen. Hypotalamiske lidelser omfatter Prader-Willi syndrom og Kallmann syndrom , men den mest almindelige årsag til hypogonadotrop hypogonadisme er en funktionel mangel i hormonregulatoren produceret af hypothalamus, det gonadotropinfrigivende hormon eller GnRH.
Diagnose
Pædiatriske endokrinologer er de læger med mest uddannelse og erfaring med at evaluere forsinket pubertet. En komplet sygehistorie, gennemgang af systemer, vækstmønster og fysisk undersøgelse samt laboratorietest og billeddannelse afslører de fleste systemiske sygdomme og tilstande, der kan standse udvikling eller forsinke puberteten, samt give spor til nogle af de genkendelige syndromer påvirker reproduktionssystemet.
Rettidig medicinsk vurdering er en nødvendighed, da hele halvdelen af pigerne med forsinket pubertet har en underliggende patologi.
Historie og fysisk
Konstitutionel og fysiologisk forsinkelse
Børn med forfatningsmæssig forsinkelse rapporterer, at de er kortere end deres jævnaldrende, at deres vækst er bremset, og at de er tyndere end deres klassekammerater. Deres vækst er begyndt at bremse år før den forventede vækstspurt sekundært til puberteten, hvilket hjælper med at differentiere en forfatningsmæssig forsinkelse fra en HPG-akse-relateret lidelse. En komplet familiehistorie med de aldre, hvor forældrene nåede milepælene i puberteten, kan også give et referencepunkt for den forventede pubertetsalder. Vækstmåleparametre hos børn med mistanke om konstitutionel forsinkelse inkluderer en højde, en vægt, vækstraten og den beregnede højde mellem forældrene, som repræsenterer den forventede voksne højde for barnet.
Underernæring eller kronisk sygdom
Kost og fysiske aktivitetsvaner samt tidligere alvorlige sygdomme og medicinhistorie kan give spor om årsagen til forsinket pubertet. Forsinket vækst og pubertet kan være de første tegn på alvorlige kroniske sygdomme, såsom metaboliske lidelser, herunder inflammatorisk tarmsygdom og hypothyroidisme . Symptomer som træthed, smerter og unormalt afføringsmønster tyder på en underliggende kronisk tilstand. Lavt BMI kan få en læge til at diagnosticere en spiseforstyrrelse, underernæring , misbrug af børn eller kroniske gastrointestinale lidelser.
Primær svigt i æggestokkene eller testiklerne
En eunuchoid kropsform, hvor armspændet overstiger højden med mere end 5 cm, tyder på en forsinkelse i vækstpladens lukning sekundært til hypogonadisme . Turners syndrom har unikke diagnostiske egenskaber, herunder en svævehals, kort statur, skjoldbryst og lav hårgrænse. Klinefelters syndrom præsenterer sig med høj statur såvel som små, faste testikler.
Genetisk eller erhvervet defekt i den hormonelle pubertetsvej
Manglende lugtesans ( anosmi ) sammen med forsinket pubertet er stærke kliniske indikationer for Kallmann syndrom . Mangler i GnRH, signalhormonet, der produceres af hypothalamus, kan forårsage medfødte misdannelser, herunder læbespalte og skoliose. Tilstedeværelsen af neurologiske symptomer, herunder hovedpine og synsforstyrrelser, tyder på en hjernesygdom, såsom en hjernesvulst, der forårsager hypopituitarisme . Tilstedeværelsen af neurologiske symptomer ud over amning er tegn på høje prolaktinniveauer og kan indikere enten en lægemiddelbivirkning eller et prolactinom .
Billeddannelse
Da knoglemodning er en god indikator for den samlede fysiske modning, afslører et røntgenbillede af venstre hånd og håndled normalt for at vurdere knoglealderen , om barnet har nået et stadium af fysisk modning, hvor puberteten bør forekomme. Røntgen, der viser en knoglealder <11 år hos piger eller <13 år hos drenge (på trods af en højere kronologisk alder) er oftest i overensstemmelse med forfatningsmæssig forsinkelse af puberteten. En MR af hjernen bør overvejes, hvis neurologiske symptomer er til stede ud over forsinket pubertet, to fund mistænkelige for hypofyse eller hypothalamiske tumorer. En MR kan også bekræfte diagnosen Kallmann syndrom på grund af fravær eller unormal udvikling af lugtkanalen. Men i mangel af klare neurologiske symptomer er en MR måske ikke den mest omkostningseffektive løsning. En bækken ultralyd kan detektere anatomiske abnormiteter, herunder nedstegne testikler og müllerian agenese .
Laboratorieevaluering
Det første trin i evalueringen af børn med forsinket pubertet involverer differentiering mellem de forskellige årsager til forsinket pubertet. Grundlovsforsinkelse kan evalueres med en grundig historie, fysisk og knoglealder. Underernæring og kroniske sygdomme kan diagnosticeres gennem historie og sygdomsspecifik test. Screeningsundersøgelser omfatter et komplet blodtal, en erythrocyt sedimenteringshastighed og thyreoideaundersøgelser. Hypogonadisme kan skelnes mellem hyper- og hypogonadotrop hypogonadisme ved at måle serumfollikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH) ( gonadotropiner til måling af hypofyseudgang) og østradiol hos piger (for at måle gonadal output). I en alder af 10-12 år vil børn med svigt i æggestokkene eller testiklerne have høj LH og FSH, fordi hjernen forsøger at starte puberteten, men kønskirtlerne reagerer ikke på disse signaler.
Stimulering af kroppen ved at administrere en kunstig version af gonadotropinfrigivende hormon (GnRH, det hypothalamiske hormon) kan skelne mellem forfatningsmæssig forsinkelse af puberteten og en GnRH-mangel hos drenge, selvom der ikke er blevet foretaget undersøgelser hos piger for at bevise dette. Det er ofte tilstrækkeligt blot at måle gonadotropinniveauerne ved baseline for at skelne mellem de to.
I piger med hypogonadotropisk hypogonadisme , et serum prolactin er målt til at identificere, om de har den hypofysetumor prolaktinom . Høje niveauer af prolactin ville berettige yderligere test med MR -billeddannelse, undtagen hvis der kan identificeres lægemidler, der fremkalder produktion af prolactin. Hvis barnet har neurologiske symptomer, anbefales det stærkt, at lægen får en hoved -MR for at detektere mulige hjerneskader.
Hos piger med hypergonadotrop hypogonadisme kan en karyotype identificere kromosomale abnormiteter, hvoraf den mest almindelige er Turners syndrom . Hos drenge er en karyotype angivet, hvis barnet kan have en medfødt gonadal defekt, såsom Klinefelter syndrom . Hos børn med en normal karyotype kan defekter i syntesen af binyrebarkhormonerne identificeres ved at måle 17-hydroxylase , et vigtigt enzym involveret i produktionen af kønshormoner.
Ledelse
Målene med kortvarig hormonbehandling er at fremkalde begyndelsen på seksuel udvikling og fremkalde en vækstspurt, men bør begrænses til børn med alvorlig nød eller angst sekundært til deres forsinkede pubertet. Knoglealder skal overvåges ofte for at forhindre forudgående lukning af knoglepladerne og derved hæmme væksten.
Konstitutionel og fysiologisk forsinkelse
Hvis et barn er sundt med en forfatningsmæssig forsinkelse af vækst og pubertet, kan der gives sikkerhed og forudsigelse baseret på knoglealderen. Normalt er det ikke nødvendigt med anden intervention, men det anbefales at gentage evaluering ved at måle serumtestosteron eller østrogen. Desuden kan diagnosen hypogonadisme udelukkes, når teenageren har startet puberteten i alderen 16-18 år.
Drenge i alderen> 14 år, hvis vækst er stærkt forkrøblede eller oplever alvorlig nød sekundært til deres manglende pubertet, kan startes på testosteron for at øge deres højde. Testosteronbehandling kan også bruges til at stimulere seksuel udvikling, men det kan lukke knogleplader for tidligt at stoppe væksten, hvis det ikke administreres omhyggeligt. En anden terapeutisk mulighed er brugen af aromatasehæmmere til at hæmme omdannelsen af androgener til østrogener, da østrogener er ansvarlige for at stoppe knoglevækstpladeudvikling og dermed vækst. Men på grund af bivirkninger bruges terapi med testosteron alene oftest. Samlet set anbefales hverken væksthormon eller aromatasehæmmere til konstitutionel forsinkelse for at øge væksten.
Piger kan startes på østrogen med de samme mål som deres mandlige kolleger.
Samlet set har undersøgelser ikke vist nogen signifikant forskel i den endelige voksenhøjde mellem unge behandlet med kønssteroider og dem, der kun blev observeret uden behandling.
Underernæring eller kronisk sygdom
Hvis forsinkelsen skyldes systemisk sygdom eller underernæring , vil den terapeutiske intervention sandsynligvis fokusere retning på disse forhold. Hos patienter med cøliaki forhindrer en tidlig diagnose og etablering af en glutenfri diæt langsigtede komplikationer og muliggør genoprettelse af normal modning. Skjoldbruskkirtelhormonbehandling vil være nødvendig i tilfælde af hypothyroidisme.
Primær svigt i æggestokkene eller testikler (hypergonadotrop hypogonadisme)
Mens børn med forfatningsmæssig forsinkelse vil have normale niveauer af kønshormoner efter puberteten, kan gonadotropinmangel eller hypogonadisme kræve udskiftning af kønssteroider for livet.
Hos piger med primær ovariesvigt bør østrogen startes, når puberteten skal starte. Progestiner tilføjes normalt efter der er acceptabel brystudvikling, cirka 12 til 24 måneder efter østrogenstart, da behandling med progestin for tidligt kan påvirke brystvæksten negativt. Efter acceptabel brystvækst kan administration af østrogen og progestin cyklisk hjælpe med at etablere regelmæssig menstruation, når puberteten er startet. Målet er at fuldføre kønsmodning over 2 til 3 år. Når seksuel modning er opnået, kan en prøveperiode uden hormonbehandling bestemme, om barnet vil kræve livslang behandling eller ej. Piger med medfødt GnRH -mangel kræver tilstrækkeligt kønshormontilskud til at opretholde kropsniveauer i de forventede pubertetsniveauer, der er nødvendige for at fremkalde ægløsning, især når fertiliteten er en bekymring.
Hanner med primær svigt i testiklerne vil være på livslang testosteron .
Pulserende GnRH, ugentlig multi-LH eller hCG og FSH kan bruges til at fremkalde fertiliteten i voksenalderen for både mænd og kvinder.
Genetisk eller erhvervet defekt på den hormonelle pubertetsvej (hypogonadotrop hypogonadisme)
Drenge i alderen> 12 år med hypogonadotrop hypogonadisme behandles oftest med kortsigtet testosteron, mens mænd med testikelsvigt vil få livslang testosteron . Valg af formulering (topisk vs injektion) afhænger af barnets og familiens præference samt af, hvor godt de tolererer bivirkninger. Selvom testosteronbehandling alene vil resultere i starten af puberteten, for at øge fertilitetspotentialet, kan de have brug for pulserende GnRH eller hCG med rFSH. hCG kan bruges alene af drenge med spontan pubertetsstart fra ikke-permanente former for hypogonadotrop hypogonadisme og rFSH kan tilføjes i tilfælde af lavt sædtal efter 6 til 12 måneders behandling.
Hvis puberteten ikke er startet efter 1 års behandling, bør permanent hypogonadotrop hypogonadisme overvejes.
Piger med hypogonadotrop hypogonadisme startes på steroidterapi af samme køn som deres kolleger med en forfatningsmæssig forsinkelse, men doserne øges gradvist for at nå fulde voksne udskiftningsniveauer. Dosering af østrogen titreres baseret på kvindens evne til at få abstinensblødninger og opretholde passende knogletæthed. Induktion af fertiliteten skal også foretages gennem pulserende GnRH.
Andre
Væksthormon er en anden mulighed, der er beskrevet, men det bør kun bruges ved påvist væksthormonmangel, såsom idiopatisk kort statur . Børn med en forfatningsmæssig forsinkelse har ikke vist sig at have gavn af væksthormonbehandling. Selvom serumvæksthormonniveauerne er lave i forfatningsmæssig forsinkelse af puberteten, stiger de efter behandling med kønshormoner, og i disse tilfælde foreslås det ikke, at væksthormon fremskynder væksten.
Unormalt vitamin A -indtag er en af de etiologiske faktorer i forsinket pubertetsmodning. Tilskud af både vitamin A og jern til normale forfatningsmæssigt forsinkede børn med et unormalt A -vitaminindtag er lige så effektivt som hormonbehandling ved induktion af vækst og pubertet.
Flere behandlinger er under udvikling til at målrette flere diskrete modulatorer af HPG aksen herunder kisspeptin og neurokinin B .
I tilfælde af alvorlig forsinket pubertet sekundær til hypogonadisme er evaluering fra en psykolog eller psykiater samt rådgivning og et støttende miljø en vigtig supplerende terapi for barnet. Overgang fra pædiatrisk til voksenpleje er også afgørende, da mange børn går tabt under overgangen til pleje.
Outlook
Konstitutionel forsinkelse af vækst og pubertet er en variation af normal udvikling uden nogen langsigtede sundhedsmæssige konsekvenser, men det kan have varige psykologiske virkninger. Unge drenge med forsinket pubertet har et højere niveau af angst og depression i forhold til deres jævnaldrende. Børn med forsinket pubertet viser også nedsat akademisk præstation i deres ungdomsuddannelse, men ændringer i akademisk præstation i voksenalderen er ikke blevet bestemt.
Der er modstridende beviser for, om børn med forfatningsmæssig vækst og pubertetsforsinkelse når deres fulde højdepotentiale. Den konventionelle undervisning er, at disse børn indhenter deres vækst under pubertetsvæksten og bare forbliver kortere, før deres forsinkede pubertet starter. Nogle undersøgelser viser imidlertid, at disse børn ikke når deres målhøjde fra ca. 4 til 11 cm. Faktorer, der kan påvirke den endelige højde, omfatter familiær kort statur og vækstudvikling før puberteten.
Pubertatforsinkelse kan også påvirke knoglemasse og efterfølgende udvikling af osteoporose. Mænd med forsinket pubertet har ofte lav til normal knoglemineraltæthed, som ikke påvirkes af androgenterapi . Kvinder er mere tilbøjelige til at have lavere knoglemineraltæthed og dermed en øget risiko for brud allerede så tidligt som puberteten begyndte.
Endvidere er forsinket pubertet korreleret med en højere risiko for kardiovaskulære og metaboliske lidelser kun hos kvinder, men ser også ud til at være beskyttende for bryst og endometrial hos kvinder og testikelkræft hos mænd.
Se også
- Udviklingsmæssige milepæle
- Endokrinologi
- Pubertet
- Konstitutionel vækstforsinkelse
- Hypogonadisme
- Kallmann syndrom
- Turners syndrom
- Klinefelters syndrom
Referencer
eksterne links
| Klassifikation |
|---|
